题要制表列出清单，建立台账，制定 表》填写情况
4
自查自纠情况
整改方案，落实整改措施、整改责任 、整改资金、整改时限和应急预案，
合格□ 不合格□
并对本单位安全生产状况进行全面评
估。）
5
认真履行承诺 预案备案情况（应急预案备案申 请表；应急预案评审或者论证文件； 应急预案是否在有效期）
企业检查记录表
单位名称：
地点：
联系人：
联系电话：
序号 1 2 3
主要内容
检查要点
检查记录
企业主要负责人、安全生产管理人员 应有证书
安全培训档案 和专职安全员安全培训合格证书
资料
特种作业人员档案（名单、操作资格 应有证书
证书、复印件、培训复审档案）
份；实有证书 份； 份；实有证书 份；
健全组织机构 企业大检查活动组织机构及人员任命 查阅企业盖有红印章的文件：
自查自纠记录
4 自查自纠情况 隐患整改公布上报情况（排查情况、 企业内部公示情况 整改方案和整改结果，都要经企业主 书面材料上报情况 要负责人签字，在企业内部公示，接 受职工群众监督，并且每周向安全监 管部门和行业管理部门上报一次书面 材料。）
合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□
列单整改情况（对排查出的隐患、问 《生产经营单位安全生产大检查自查自纠情况统计
合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□
检查日期： 年 月 日
安全生产事故隐患排查治理等各项制 资金使用专项制度：
度
事故隐患报告和举报奖励制度：
每季度、年上报备案，同时留存： 事故隐患排查治理台账和统计分析表
安全教育培训计划
查阅企业是否有计划：
从业人员安全教育培训档案及考核试 查阅企业“三级”教育培训档案： 卷
督导检查内容
劳动防护用品购买、发放台账 安全生产资金投入使用台账
合格□ 不合格□
安全生产逐级检查及事故隐患排查、整改制度：
安全生产奖惩和责任追究制度：
安全生产教育培训考核制度：
6
特种作业人员管理制度：
岗位标准化操作制度：
安全生产会议管理制度：
生产安全事故报告和调查处理制度：
其他安全生产规章制度：
安全生产操作规程
生产岗位是否有安全生产操作规程：
合格□ 不合格□
事故隐患排查治理和建档监控制度：
6 检查人员签字：
承包、承租的安全管理协议
现场试验： 安全设施、设备经常性维护、保养和
定期检修、维修记录
特种设备检验报告（如安全阀、压力 查阅机关报告： 表、防雷防静电等）
查阅企业内部事故档案等： 按照规定报告安全生产事故的情况
被检查企业负责人意见：
检查日期： 年 月 日 单位负责人签字：
合格□ 不合格□
情况
文件
领导班子会议研究情况
查阅会议记录：
传达贯彻情况
召开职工大会（可分班组召开） 企业内部宣传
查阅签到表： 询问员工安全生产大检查活动各级要求： 板报、橱窗、条幅、标语等宣传情况，宣讲事故危 害和教训的情况。
自查方案
查阅自查方案是否制订
检查结果 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□
合格□ 不合格□
安全生产责任制度：
安全生产投入保障制度：
建设项目安全管理制度：
安全设施、设备管理和检修、维修制度：
具有较大危险、危害因素的生产经营场所安全管理
制度：
重大危险源安全检测、监控管理制度：
消防安全管理制度：
督导检查内容
职业卫生管理制度： 安全生产规章制度落实情况（17项） 劳保防护用品发放和管理制度：