胃肠道穿孔CT定位探索
翟亚楠
原因
▪ 溃疡 ▪ 外伤 ▪ 炎症 ▪ 肿瘤
病理
▪ 胃十二指肠溃疡穿孔
前壁穿孔多见，其内气体和内容物流入腹腔， 造成气腹和急性腹膜炎
慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组 织器官粘连，内容物小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着、肠 管粘连而很快被封闭，故小肠内容物流出很少， 也很少造成气腹。
穿孔定位的诊断思路
▪ （1）首要步骤是腹腔游离气体的检出，应 仔细观察 CT 薄层（1.5 mm）图像，因为很 多的局限性腔外小气泡征需要在薄层图像 才能显示清晰，常规层厚（5～7 mm）图像 往往会漏诊，薄层扫描、合理的窗宽窗位 能提高少量腹腔游离气体的检出率，减少 漏诊率。当然发现气腹不等于就是穿孔所 致，应详细了解病史，排除其他原因所致。
网膜 omentum
与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱 襞，包括：
小网膜 lesser omentum 肝胃韧带
肝十二指肠韧带
大网膜 greater omentum
网膜囊 omental bursa
小 网 膜
大 网 膜
网膜囊
网膜囊的位置、境界与交通
（网膜囊是位于小网膜和胃后方的扁窄 间隙，文称小腹膜腔。网膜囊上壁为肝 尾叶及膈下方的腹膜，下壁为大网膜的 前、后叶返折部，前壁由上而下依次为 小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前叶，后 壁由下而上依次为大网膜后叶、横结 肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上 腺等处的腹膜，左侧壁为脾、胃脾韧带 和脾肾韧带。
MSCT表现
▪ 直接征象：空腔脏器壁连续性中断（伴或 不伴内容物外溢）（发现率 20%）
▪ 受多种因素影响： ▪ 扫描层厚、是否增强及多平面重建、穿孔
的部位及大小、呼吸伪影以及胃肠道蠕 ▪ 动等等
▪ 文献对于空腔脏器穿孔破口的 CT 显示率 普遍较低
MSCT表现
▪ 间接征象： ▪ 1.腹腔游离气体，小气泡征（53.3％）， ▪ 2.胃肠道壁节段性增厚（61.6％） ▪ 3. 脂肪间筋膜增厚条索影（71.6％） ▪ 4.腹腔积液
▪ （2）对一些间接征象（胃肠道壁节段性增 厚、局限性腔外小气泡征、胃肠道壁周脂 肪间筋膜增厚条索影）进行多平面任意重 组，寻找破口，对一些比较大的穿孔，多 平面任意重组可以比较直观地确定穿孔的 大致部位。
▪ （3）腹腔游离气体的多少也是判断穿孔部 位的一个要点。胃十二指肠球部、结肠含 气较多，所以出现大量游离气体时，应首 先怀疑胃十二指肠球部穿孔，其次是结肠 破裂穿孔，有肠梗阻除外。
网膜囊右侧借网膜孔与腹膜腔其余部分 相通。
网 膜 囊 和 网 膜 囊 孔
网膜囊
穿孔不一定有游离气体出现！
▪ 由于穿孔破口过小、肠管本身含气少、腹 膜的包裹吸收以及患者穿孔至 CT 检查的时 间间隔过长，有可能部分空腔脏器穿孔 CT 未发现游离气体
总结
▪ 详细了解临床病史 ▪ 仔细观察薄层图片 ▪ 合理应用窗宽窗位 ▪ 发现腔外小气泡征 ▪ 多平面重组显示破口 ▪ 适当的 CT 增强扫描
▪ 空回肠穿孔可在小肠系膜部位发现小气泡。
▪ （5）在病情许可的情况下，增强扫描不但 有利于破口的显示，还有助于空腔脏器穿 孔的病因诊断。
鉴别
▪ 腹腔内的气体多种来源 ▪ ①来自胃肠道:例如胃十二指肠溃疡和肿瘤穿孔，
创伤，内镜、灌肠等引起的穿孔，肠气囊症， 肠道炎症，异物穿孔，术后漏出，胃肠过度膨 胀等； ▪ ②经过腹膜:手术后、腹腔镜、穿刺、活检、膀 胱医源性破裂等； ▪ ③来自胸部:气胸、气纵隔、插管，肺泡内压力 增加，支气管胸膜瘘等； ▪ ④来自女性生殖道器官:妇科检查和治疗，产后， 运动等。 ▪ 特别是腹部穿刺术后患者，常有肝上间隙小气 泡影，诊断时需结合临床。
▪ （4）腹腔游离气体量少时，则仔细寻找局限 性腔外小气泡征（53.3％），依据小气泡征的 分布来判断穿孔部位（准确率96.8％）。如：
▪ 阑尾穿孔在阑尾周围发现小气泡；
▪ 子宫穿孔可在子宫旁发现小气泡；
▪ 十二指肠球后穿孔及乙状结肠穿孔可在腹膜后 发现小气泡；
▪ 升降结肠穿孔在结肠旁沟周围发现小气泡；
▪ 结肠穿孔
肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局 限性或全腹膜炎。
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临床表现
▪ 临床上起病急，持续性上腹剧痛，很快延 及全腹，腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激 症状。
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X线表现
▪ 气腹 ▪ 腹水 ▪ 腹脂线异常 ▪ 麻痹性肠胀气
X线表现
▪ 气腹——诊断本症的重要征象，非直接征 象
排除非胃肠穿孔所致之气腹（术后） 可诊断胃肠穿孔，但无法定位 未见气腹不能排除胃肠穿孔
MSCT
▪ 1.能显示 X 线未能发现的少量游离气体 ▪ 2.有助于定位诊断及病因诊断
后处理技术
▪ MPR ▪ 3D游标
▪ 窗宽 500～600 Hu ▪ 窗位 -100～-120 Hu
▪ 目的：区分脂肪、空气密度，提高游离气 体（小气泡）的显示能力。