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背景介绍
HBV 感染是目前全球发病率和病死率均较高的重 要公共卫生问题。目前临床上治疗乙肝病毒的药 物主要有干扰素和核苷（酸）类抗乙肝病毒药物。
干扰素类药物需要注射给药，不良反应明显，有 诸多绝对和相对的禁忌症。如不适合肝功能失代 偿者。核苷（酸）类药物已成为各国指南推荐的 一线用药。
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NAs相关范可尼综合征主要见于ADV治疗患者， 在TDF治疗患者中也有少量个案报道。就发生时间而言， 范可尼综合征多发生于ADV或TDF治疗＞4年以上的患 者。大部分患者在将抗病毒治疗药物由ADV或TDF换用 ETV等后病情可缓解。
1 朱菡, 等. 阿德福韦酯致范可尼综合征2例分析[J]. 中华肝脏病杂志,2015,23(4):302-303. 2 Hwang HS et al . Tenofovir-associated Fanconi syndrome and nephrotic syndrome in a patient with chronic hepatitis B monoinfection[J]. epatology,2015,62(4):1318-1320. 3Vigano M, Brocchieri A, Spinetti A, et al. Tenofovirinduced fanconi syndrome in chronic hepatitis B monoinfected patients that reverted after tenofovir withdrawal[J]. J Clin Virol,2014,61(4):600-603.
14
12
15
10
32
代谢清除
均不是CYP450酶系统的底物，抑制剂或诱导剂，主要通 过肾脏清除。
CYP3A4
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LAM
LdTBiblioteka ADVETVTDF
TAF
用法用量
100mg 1/日
600mg 1/日
10mg 1/日
0.5-1mg 1/日
300mg 1/日
25mg 1/日
食物对口 服吸收 的影响
餐前餐后 餐前餐后
均可
均可
餐前餐后 均可
空腹服用 （餐前或 餐后至少
2h）
进食导致 吸收延缓
Cmax AUC
与食物同 服
生物利用 度可增大
约40%
与食物同 服
随高脂肪 餐给与， 暴露量增
加65%
三、疗效比较 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
尿
2014 一线 长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
当核苷酸类药物引起肾功能受累时，肾小管对磷的重吸收下降， 尿磷排出增多，骨磷不断释放入血，最终导致骨矿化平衡破坏， 骨密度下降
1. Wong GL,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2018 Mar;47(6)730-737.
核苷酸类药物文治档疗仅供相参考关，不肾能脏作为损科学伤依及据，骨请勿病模发仿；生如有机不制当之处，请联系本人改正。
药物 ADV TDF
摄入
骨
骨钙素
活性维生素(Vit D3)
甲状旁腺激素(PTH)
上市 时间
2005
指南
血3
推荐
不良反应
(-)
Vit D3
——
长PT期H用药的患成者纤维应细(警F胞G惕F生肾-2长3功)因能子不-23全和低磷性骨病，特别是 范可尼综合征的发生
短期治 疗（4852周）
HBeAg阳性
HBV DNA 转阴率
LAM
36-44
LdT
60
ETV
67
ADV
13-21
TDF
76
长期治疗（2到8年）
LAM
——
LdT
56
ETV
94
ADV
55
TDF
98
ALT 复常率
41-72 77 68
48-54 68
58 70 80 77 ——
1 中华医学会肝病分会，慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）
HBsAg 转阴率
0-1 0.5 2 0 3
—— 1.3 5 —— 13
LdT 抗病毒活 性优于 LAM
ADV抗病毒效 力相对较低， 且起效慢
ETV、TDF属于 强效的抗病毒药物
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四、不良反应比较
核苷类药物和核苷酸类药物分子结构和分子量大小 不同，因此肾脏对两类药物的清除率也不一样
OAT-1,3
血
X MRP-4 尿
基底外层膜
顶膜
肾近曲小管细胞
肾小管转运蛋白完成一次主动转运需消耗大量ATP，因此线粒体毒性导致的转运 蛋白功能异常可使核苷酸类药物聚集在肾近曲小管1
核苷酸类药物发生肾损伤一般早期以肾小管损伤为主，后期发生肾小球损 伤，可出现eGFR下降2
1. AS.Ray et al, antimicrobial agents & chemotherapy Oct.2006, 3297-3304. 2. 宁玲, 等. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(5):981-985.
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核苷酸类药物治疗相关肾脏损伤及骨病发生机制
近曲小管是核苷酸类药物导致相关肾损伤的早期受累部位
肾小球滤过
肾小管分泌
肌酐清除率(CrCl) 肾小球滤过率(GFR)
基底膜转运蛋白
顶膜转运蛋白
核苷 核苷酸
OAT-1,3：有机阴离子转运蛋白-1,3 MRP-4：多药耐药相关转运蛋白-4
通过对抗乙肝病毒核苷（酸）类药物疗效，不良 反应，耐药问题的比较，为临床应用时药物选择 提供参考。
一、结构分类 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
嘧啶类 （L型核苷类）
嘌呤类
拉米夫定
嘌呤类（无环磷酸盐类）
二、药代动力学比较 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替诺福韦 二磷酸替 性成分 三磷酸盐 三磷酸盐 二磷酸 三磷酸盐 双磷酸盐 诺福韦
达峰时间 （h）
1
1-4
0.58-4 0.5-1.5
1-2
0.48
生物利 用度（%）
80-85
——
59
——
25
——
半衰期 （h）
5-7