护理措施


有引流不畅的可能 与引流管的曲折，受压有关
目标：患儿引流管保持引流通畅 措施：1、妥善固定引流管，并进行标识（注明名称）观察 并记录颜色、性状、量。 2、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠、 牵拉。
3、搬动患儿时夹闭引流管后再搬动，防止逆流。
评价：患儿引流管均保持引流通畅


有深静脉血栓形成的危险 与骨折及长期卧床有关
有废用综合征的危险 与长期卧床，肢体制动，关节僵直及活动能力 下降等因素有关
护理措施


有效循环血量不足 与患儿外伤致多处出血有关
目标 ：体液不足得到纠正 措施：1、迅速建立两条静脉通路


2、遵医嘱予患儿补液，输入红悬，血浆及冷沉淀
3、予患儿心电监护及吸氧，严密监测生命体征 4、观察患儿尿量变化 评价：抗休克治疗后，患儿生命体征趋于平稳，休克得到 纠正

护理诊断

有效循环血量不足 与患儿外伤致多处出血有关
疼痛 与外伤有关
有感染的危险 与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多，长期卧床缺 少活动及机体抵抗力下降有关 体温过高 与术后吸收热有关 皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位，机体制动有关 躯体移动障碍 与患肢肢体固定有关 有引流不畅的可能 与引流管的曲折，受压有关


评价：患儿受损处皮肤愈合，未发生压疮
护理措施


躯体移动障碍 与患肢肢体固定有关
目标：患儿躯体活动能力增强 措施：1、指导并协助家长帮助患儿进食、排便及个人卫生

2、移动患儿躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重 肢体损伤
3、指导并协助患儿进行适当的功能锻炼，预防关节 僵硬或强直 评价：患儿躯体活动能力增强
4、满足孩子对舒适的需求，如帮助适当更换体位， 减少压迫，做好各项清洁卫生护理，避免刺激性因素，保 持环境安静舒适。 评价：患儿疼痛感减轻


护理措施

有感染的危险 与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多， 长期卧床缺少活动及机体抵抗力下降有关
目标：患儿感染得到控制 措施：1、密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象 如高热，必要时留取标本做细菌培养 2、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的性 质和量 3、做好预防感染的措施，护士加强自身手卫生，做 各项操作严格遵守无菌操作 4、严格限制探视人员 5、患儿暴露伤口清创包扎后，护士仔细观察敷料情 况，有渗出及时汇报医师予以换药

病例个案

实验室检查：CT示右侧上颌窦前后壁、眶内外侧壁、额窦 前后壁粉碎性骨折，右侧球后挫伤、右侧上颌窦额窦积液、 右侧颧骨骨折、右侧颊部、眼睑肿胀、右侧筛窦、两侧额 窦、左侧额窦炎症、颅内积气。 诊断：1、全身多发伤：开放性颅面部外伤、双额叶脑挫 裂伤、气颅、开放性右侧额、眼眶、上颌骨、颧骨骨折、 脑脊液漏、右额头皮、右面部皮肤裂伤、右上下睑板、内 眦裂伤、左侧腰背部皮肤挫伤、右侧髋臼骨折、骶骨右侧 粉碎性骨折、骶2、3椎体错位性骨折、尾骨骨折 2、失血 性休克

病程记录

02-23 急诊全麻下行“右侧额面及眼部清创缝合术”，术 毕转入SICU。 02-24 患儿发热，热峰39.4，于患儿布洛芬栓一粒塞肛后， 体温降至正常。
02-25 患儿发热，热峰38.4，于持续物理降温后，体温降 至正常。
03-05 在全麻下行“右侧髋臼骨折复位内固定术”，手术 顺利。 03-12 患儿生命体征平稳，转入我科，予继续营养神经治 疗，患儿右侧瞳孔肿胀无法观察，予生理盐水清洁右眼， 左氧氟沙星滴眼，双下肢支架固定在位，末梢血运良好。
护理措施


疼痛 与外伤有关
目标 ：患儿疼痛感减轻 措施 ：1、经评估，患儿疼痛评分为8分，针对患儿早期外 伤引起的疼痛，用局部冰敷以减轻受伤部位出血肿胀。 2、和患儿建立感情，取得信任，安抚稳定她的情绪， 安慰鼓励患儿，消除孩子的紧张恐惧心理。


3、指导家长和孩子时时沟通交流，或者放轻松的音 乐等方式来转移孩子对疼痛的注意力。


护理措施

有废用综合征的危险 与长期卧床，肢体制动，关节僵直， 活动能力下降等因素有关
目标：患儿无废用综合征的发生 措施：1、纠正不良的舒适体位，保持患肢处于功能位，预 防肢体畸形 2、经常按摩并检查受压部位，预防长期卧床易发生 的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形 3、指导并鼓励患儿坚持活动关节及肌肉，防止关节 僵硬 评价：患儿没有发生废用综合征
病程记录

03-19 在全麻下行“双额开颅硬脑膜修补+右额眶颧弓骨折 复位术”，术毕转入SICU。 03-20 患儿生命体征平稳，转入我科，带回留置导尿管及 帽状腱膜下引流管各一根均在位畅，双下肢支架固定在位， 末梢血运良好。患儿右足跟有一压红，约3*10cm，予人 工皮保护。晚间21：00，患儿发热，热峰39.0，予患儿布 洛芬栓一粒塞肛后，体温恢复正常。
评价：患儿术后三日体温恢复正常。


护理措施

皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位，机 体制动有关
目标：患儿受损处皮肤愈合，未发生压疮 措施：1、患儿右足跟受压发红部位给予人工皮保护 2、指导家长适当按摩受压处皮肤，促进血液循环 3、勤擦身，更换清洁干燥的衣物。 4、保持床单元平整、干燥、清洁。 5、适当增加营养，增强抵抗力。




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个案护理
多发伤的相关知识

多发伤：是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部
位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各 部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相 作用的症候群。

复合伤：是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部
位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如 热压伤、烧冲伤等。

多处伤：是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损
病例个案

患儿某某 女 13岁1月 患儿六小时余前乘坐摩托车转弯时 不慎摔倒，头部着地，当时无昏迷，无呕吐，无抽搐，于 2015-02-23急诊拟“多发伤”收治入院。
专科检查：神清，反应一般，头颅外观无畸形，额部正中 偏右可及一约2.5cm纵行伤口，右眼下睑内侧至右侧颧骨 可及一长约5cm弧形伤口，内可及清亮液体流出。右侧颊 部，眼睑肿胀，右侧眼球查体不配合，左侧瞳孔约2.5cm， 对光反射存在，颈无抵抗，心肺无明显异常，左侧腰背部 可及大片皮肤挫伤，骨盆挤压试验阳性，四肢活动可，生 理反射存在，病理反射未引出。
多发伤的特点


伤因复杂
伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高

Байду номын сангаас
MODS发生率高
难处理，易漏诊
致残率、死亡率高
诊断标准
1 颅脑创伤 3 颈部创伤 2 颌面创伤 4 胸部创伤
5 腹部创伤
7 泌尿系创伤
9
6 骨盆部创伤
8 脊柱创伤 10 软组织创伤
肢体创伤
凡具有以上两项或两项以上相加即为多发伤
护理措施


有深静脉血栓形成的危险 与骨折及长期卧床有关
目标：患儿没有发生下肢深静脉血栓 措施：1、密切观察患肢皮肤颜色，足背动脉搏动，指端血 运及温度变化 2、尽量避免下肢静脉穿刺 3、指导并鼓励患儿坚持活动关节及肌肉 4、给予高维生素、高蛋白、清淡易消化饮食，忌高 脂饮食，以免增加血液粘稠度 评价：患儿未发生下肢深静脉血栓




护理措施

6、补充营养和水分，术后进食高蛋白、高维生素、清淡易 消化流质或半流质饮食
7、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效 评价：患儿感染得到有效控制

护理措施


体温过高 与术后吸收热有关
目标：患儿术后三日体温恢复正常 措施：1、及时监测患儿体温变化，及时记录

2、患儿术后体温小于38.5时，给与患儿物理降温， 如降温贴，冰敷，指导家长予患儿大动脉处温水擦浴，嘱 患儿多饮水。 3、患儿术后体温经物理降温后效果不佳，超过39.0 时，给予患儿药物降温，予患儿布洛芬栓一粒塞肛。
伤。
鉴别概念
致伤因素 复合伤 多发伤 多处伤 受伤部位 两种或两种以 一个或多个解 上 剖部位 一种 多个解剖部位 一种 同一解剖部位 的两处以上
多发伤致伤因素

交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。
钝器伤：钝器打击等。
挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：扭挫伤。