心血管常用介入诊疗技术
• • • • • • • • • 冠状动脉造影 PCI(经皮冠状动脉介入治疗) 腔内电生理检查 射频消融(主要治疗快速心律失常) 人工起搏器安装(治疗缓慢心律失常) 先天性心脏病介入诊疗 经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术 主动脉夹层腔内隔绝术 肥厚性梗阻型心肌病化学消蚀术
经皮冠状动脉腔内成形术+支架术
切割/双导丝球囊 可获得较大管腔，再狭窄复发率较普通球囊减少50% 血管内放射治疗 可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支架内弥散
性狭窄，球囊扩张后照射，费用高
植入涂层支架 心脏搭桥手术 再次置入药物支架能有效防止再狭窄 适合多支 弥散性或前降支开口支架内再狭窄
PTCA在冠心病治疗中的地位
PTCA是一种治疗阻塞性冠状动脉病变行
之有效、安全的方法，是应用最为广泛的心 肌血运重建技术，也是其他血管介入治疗技 术的基础。 其创伤小、恢复快、可反复进行。 仍不能取代药物等其他治疗方法。
PTCA的遗留问题
早期的血管弹性回缩和晚期月内再狭窄率高达50%。
率>90％。但残余狭窄30～35％，6个月内再
狭窄30～50％，急性血管闭塞5～8％
(PTCA)
1977 年五月 Dr.
Gruentzig 在开心搭桥手 术中进行了第一例实人冠 脉腔内成形术
1977年九月 Dr.
Gruentzig 首次在清醒的 人体上进行了PTCA手术
PTCA原理
* 挤碎斑块 * 挤压和重新排列 斑块 * 血管舒通
冠状动脉腔内支架置入术
支架置入术引入的原因
PTCA后冠脉内可能内膜夹层或撕裂。阻碍血流的通
畅，易导致扩张部位的血栓形成及闭塞。 冠状动脉内再狭窄发生率较高，可达30%～ 50%。
冠状动脉内支架植入术
支架是一个网格状的金属架，通过 球囊导管置入血管内
充盈球囊使支架扩张，直至其撑开 血管壁
一旦球囊减压并撤出导管，支架将 永远留在病变血管处，以保证血管 通畅，增加了心肌的血供
冠状动脉腔内支架的应用
降低冠状动脉急性闭塞的发生率。
减少急诊CABG的需求并降低再狭窄率。 减少靶病变的血管重建的需求。 在美国，从1994年的5.4%上升至1997年 的69%，现在PCI中支架置入的比例约占 70%～80%。
冠心病介入治疗与再狭窄
造影再狭窄率
PTCA术后30% 到 50% 支架置入术后17% 到 30% 药物支架置入术后5%
6
2、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)
• 它是在冠状动脉造影的 基础上，将球囊导管送 到冠状动脉内靶病变处, 对阻塞性病变进行球囊 扩张,借助球囊扩张和机 械张力解除冠状动脉狭 窄, 增加心肌供血，缓解 症状和改善心功能的一 种非外科手术方法。
7
球囊PTCA是最早的冠脉介入治疗（1977
年Gruentzig，1984年郑），早期系列改善
PTCA的禁忌证
①未被保护的左主干病变
②陈旧（>4y）退变性、弥漫性、易脆性病
变的大隐静脉桥
③明显扩张血管段的病变
PTCA的并发症
冠状动脉损伤
死亡（1-2%） 冠脉穿孔和心包填塞（1%） 血管夹层 急性闭塞 分支闭塞 无再流现象 指PCI后在无夹层，痉挛， 血栓及明显残余狭窄时血流明显减慢
周围血管及穿刺点
支架术原理
挤压和封住撕裂的斑块 修复动脉壁局灶性损伤
形成永久性支撑架
保持血管舒通
置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩 和血管重塑的问题。
冠状动脉腔内支架的主要作用
有效处理的PTCA术中内膜撕裂和血管
急性闭塞，从而避免急性心肌梗死的发 生。 减少PTCA即刻血管壁弹性回缩造成的 过大残余狭窄，从而改善即刻效果及远 期再狭窄率。
2.
局部动脉瘤形成 PTCA时由于血管壁随着纺锤形 扩张而被撑张，以致局部动脉瘤形成。
斑块压缩与重建 目前尚未证实粥样硬化物质被压 缩及重新分布。
3.
PTCA的适应证
临床适应证
①稳定性和不稳定性心绞
痛 ②急性心肌梗塞 ③左室功能受损 ④高龄 ⑤冠状动脉搭桥术后
血管适应证
①单支和多支血管病变， ②被保护的左主干病变， ③大隐静脉桥、内乳动脉桥， ④孤立、一支多处、长病变， ⑤向心性、偏心性病变， ⑥成角病变、分叉处病变， ⑦不完全和完全闭塞病变， ⑧近端（包括开口处）病变， ⑨中段和远端病变， ⑩钙化病变。
经皮腔内冠状动脉成形术
经皮股（肱或桡）动脉穿刺法，将球囊导管沿主动脉 逆行送至冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用， 直接扩张狭窄病变。 其治疗效果比药物可靠且较理想，又比心外科CABG 简便且创伤小而成为当今冠心病的主要治疗技术之一。
PTCA的作用机制
1.
内膜撕裂和斑块碎裂 球囊扩张时使斑块物质撕裂、 破碎，内膜撕裂至中层，造成一个通道，使血流 通过，是PTCA的主要机制。
冠状动脉内支架的应用由1994年的4%增 加到目前的80% 冠状动脉内去斑块技术则从1994年的25% 降至目前的5%
1、冠状动脉造影（CAG）：
• 是利用特制定型的心导管经皮穿刺入股 动脉沿降主动脉逆行至升主动脉根部， 分别将导管置于左，右冠脉口，在注射 显影剂的同时行X光电影摄像或磁带录 像，了解左或右冠状动脉血管有无狭窄 病灶存在，对病变部位 、范围、严重 程度、血管壁的情况等作出明确诊断， 是诊断冠心病的“金标准” 。
冠脉介入治疗方法汇总
PCI
PTCA
冠脉支架
其他介入
普通球囊
切割球囊
双导丝 球囊
金属裸 支架
合金支架
药物支架
冠脉旋磨
放射治疗
心肌干细胞 移植术
从PTCA到PCI
• 从PTCA （经皮腔内冠状动脉成形术）到PCI （经皮冠状动脉介入治疗）,不断发展提高疗 效。
冠状动脉内支架术的进展
PTCA
stent
临床试验表现
心绞痛复发(66%) 心梗 (<2%) 尽管有造影再狭窄但无临床 症状 (4% 到 16%)
介入治疗术的发展进程
介入治疗史上的三座里程碑
单纯球囊扩张术：
再狭窄发生率高达50%
支架植入术：
再狭窄发生率约为30%。
药物洗脱支架：
再狭窄发生率仅为5%。
支架内再狭窄的处理
药物治疗 重复PTCA 再狭窄≤50%，无明显症状先用药物治疗 再狭窄复发率高≥50%