• 预防感染：生理盐水100毫升，头孢西丁 2.0，每12小时一次静点 • 活血化瘀：灯盏花素 • 补充能量：转化糖 • 避免输液过多、过快
完善辅助检查
• 监测心肌酶、血气生化 • 心电图的变化 • 心脏彩超
急性左心衰竭的护理措施
1、立即协助患者取端坐位，双腿下垂， 也可用止血带四肢轮扎，减少回心血量而 减少肺水肿。同时加床档防止患者坠床。
急性左心衰教学查房
病例汇报
李凤兰 女 83岁 1、冠心病 急性左心衰 2、高血压 于2013-9-20 16:00 主因喘憋、呼吸困难12 小时，加重1小时来诊测体温35 脉搏130 呼 吸 26血压162/103 血氧81% 入EICU 。 患者意识模糊，双侧瞳孔正大等圆，对光反 射存在，予卧位，无创呼吸机辅助呼吸 （模式CPAP，压力支持8厘米水柱，氧流 量8升/分）建立静脉液路（双）予速尿20毫 克静注 采血化验
• 2 指导病人自我护理的方法： • ①避免感冒，积极治疗呼吸道感染； • ② 饮食宜清淡、易消化、富营养饮食，少 食多餐。限制钠盐，每日食盐不超过5g。 多食蔬菜、水果，可适量使用醋、胡椒、 葱姜等调味品以改善食欲，劝其戒烟酒。
3 帮助病人合理安排活动与休息，制定适当 有利于提高心脏储备力的活动，如平地散 步、打太极拳、练气功等，避免耗氧量大 的运动如举重、快跑等，即使心功能恢复， 也应尽量从事轻工作，避免重体力劳动和 过度疲劳；帮助病人寻求放松的生活方式， 避免精神紧张、兴奋，夜间须有足够的睡 眠时间，白天保证午睡。
2 成人呼吸窘迫症状（ARDS） ARDS发病时有呼 吸困难、发绀、肺部湿性啰音、哮鸣音等易与急 性左心衰混淆。ARDS 一般无肺病史，能直接或 间接引起急性肺损伤的疾病过程均可引起该综合 征。常见的疾病为肺部外伤、溺水、休克、心肺 体外循环、细菌 或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎 等。常在原发病基础上发病，或损伤后24～48h 发病，呼吸困难严重但较少迫使端坐呼吸，低氧 血症呈进行性加重，普通氧治疗无效或效果差。 虽有哮喘伴肺部湿啰音，心脏检查无奔马律及心 脏扩大和心脏器质性杂音等。心源性哮喘治疗措 施常无明显效果，呼气末正压通气辅助治疗有效。 ARDS 常合并多器官衰竭。
氧浓度30% PEEP6厘米水柱
24小时 (入) 1157毫升 (出) 2267毫升 于9-23 9:00 呼吸机模式调至PSV 压 力支持10厘米水柱 PEEP6厘米水柱 氧浓度30% 11:00 PEEP 调至0厘米水柱 于11:40 脉搏101 血压130/70 血氧94%
拔除气管插管。 于12:10 脉搏113 呼吸20 血压163/82 护送 心内科一病区住院治疗。
1.心电图： 能提供许多重要信息，包括心率、心脏节律、传导， 心肌缺血性改变、ST 段抬高或ST 段抬高心肌梗死以 及陈旧性心肌梗死的病理性Q 波等。还可检测出心肌 肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的 类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常. 2.胸部X 线检查： 可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模 糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根 据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏 和（或）肺部疾病以及气胸等。
4.动脉血气分析 急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者 可影响肺泡氧气交换。应监测动脉氧分压、二 氧化碳分压和氧饱和度，以评价氧含量（氧合） 和肺通气功能。还应监测酸碱平衡状况，本症 患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳 潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正 很重要。
5.常规实验室检查： 包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、 钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏 C 反应蛋白。 6.心衰标志物： B 型利钠肽（BNP）及其N 末端B 型利钠 肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公 认诊断心衰的客观指标。
诊断和辅助检查
• 诊断 一般根据病人的典型症状和体征即 可作出诊断，如临床表现为严重呼吸困难、 发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大 汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音 等。 • 鉴别诊断 • 本病需与支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合 征相鉴别。
• 1支气管哮喘 心源性哮喘与支气管哮喘均 有突然发病、咳嗽、呼吸困难、哮喘等症 状，两者处理原则有很大的区别。支气管 哮喘为气道阻力反应性增高的可逆性阻塞 性肺部疾病，患者常有长期反复哮喘史或 过敏史。青年人多见。支气管哮喘咳嗽常 无痰或为黏稠白痰，合并感染时咳黄痰， 常有肺气肿体征，除非合并肺炎或肺不张， 一般无湿性啰音，心脏检查常正常。肺功 能检查有气道阻力增大，血嗜酸细胞增多。
如BNP<100ng/L 或NT-proBNP<400ng/L，心衰 可能性很小，其阴性预测值为90%；如 BNP>400ng/L 或NT-proBNP>1500ng/L，心衰 可能性很大，其阳性预测值为90%。目前，在国 际上把心衰患者BNP的阳性阈值定为100 ng/L， NT-proBNP的阳性阈值定为400 ng/L，当BNP或 NT-proBNP测值在正常值以下时，可以认为能够 排除心衰。急诊就医的明显气急患者，如 BNP/ NT-proBNP 水平正常或偏低，几乎可以除 外急性心衰的可能性。
24小时 (入) 1327毫升 (出) 1516毫升 氧浓度45% 频率15/分 压力支持9厘米水 柱 PEEP10厘米水柱
2013-9-21 日间，原有治疗基础上+抗炎治疗 予 头孢西汀2.0日二次静点 2013-9-21~9-22 患者病情平稳 无特殊治疗 9-22 6:30 脉搏84 呼吸15 血压132/60 呼吸模式SIMV+PSV 潮气量450毫升
急性左心衰的治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性左心衰
• 因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显 降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血 量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起 的临床综合征。
急症处理
• • • • • • 急性心衰护理常规 内科特技护理常规 下重症报告 心电血压血氧饱和度监测 留置尿管 改善通气：面罩吸氧、应用无创呼吸机辅 助通气、气管插管应用呼吸机辅助通气
药物治疗
• 扩血管：单硝酸异山梨酯，通过扩张外周 血管，增加静脉血容量，减少回心血量， 降低心脏前后负荷，从而减少心肌耗氧量 • 降压：硝普钠 • 利尿：呋塞米40毫克分两次静注 • 护胃治疗：生理盐水100毫升，泮托拉唑40 毫克，每12小时一次静点 • 抗凝：低分子肝素钙5000单位，每12小时 皮下注射
呼吸频率15次/分 氧浓度30% PEEP6厘 米水柱 窦性心律。
24小时 (入) 1150毫升 (出) 886毫升 2013-9-22~12-23 病情平稳 期间出现 入睡困难，予安定10毫克 肌注。 9-23 早晨6:30 脉搏102 呼吸10 血 压145/68 神清呼吸 辅助呼吸模式
SIMV+PSV 潮气量400毫升 频率15次/分
2. 血流动力学障碍：急性心衰主要的血流动力学紊乱有：（1）心排 血量（CO）下降，血压绝对或相对下降以及外周组织器官灌注不足， 导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。（2）左 心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高，可发生低氧血症、代 谢性酸中毒和急性肺水肿。（3）右心室充盈压升高，使体循环静脉 压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。
16:10 予气管插管术 有创呼吸机辅助呼吸， 模式SIMV+PSV潮气量450毫升，呼吸频率 15次/分 氧浓度100% PEEP8厘米水柱 压力支持9厘米水柱 单硝酸异山梨酯 10滴/分 静点 速尿 20毫克 静注 留置导尿 16:30 脉搏104 呼吸15 血压183/76 血氧 100% 予硝普钠 2毫升/小时持续泵入及 泮托组液静点
5心理护理：应加强床旁监护，给与患者 精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增 加安全感。
健康教育及出院指导
• 1.向病人及其家属讲解心衰的病因、诱因。 指导家属重视病人心理变化，帮助病人树 立战胜疾病的信心，保持病人情绪稳定。 焦虑可使心率增加，所以减轻病人精神负 担与限制体力活动同样重要。要鼓励病人 说出内心的感受，指导病人进行自我心理 调整。鼓励家属探视病人，帮助稳定病人 的情绪。
• 1. 急性心肌损伤和坏死 急性心肌梗死或急性重症心肌炎等可造成心急坏死，使心脏的收缩单 位减少。高血压急症或严重心律失常等均可使心脏负荷增加。这些改 变可产生血流动力学紊乱，还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）和交感神经系统，促进心衰患者病情加剧和恶化。上述病理 生理过程可因基础病变重笃而不断进展，或在多种诱因的激发下迅速 发生而产生急性心衰。
6 强调病人定期门诊随访重要性，可根据病 情及时调整药物剂量，以及早发现病情变 化。平时一旦发生病情变化应立即就医。 7 育龄妇女应避孕或在医生的指导下控制妊 娠与分娩。
3. 神经内分泌激活：交感神经系统和RAAS的过度兴奋是机体在急性 心衰时的一种保护性代偿机制，当长期的过度兴奋就会产生不良影响， 使多种内源性神经内分泌 与细胞因子激活，加重心急损伤、心功能 下降和血流动力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统和RAAS的兴奋， 形成恶性循环。
4. 心肾综合征：心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果临床上将此 种状态称之为心肾综合征 5.慢性心衰的急性失代偿：稳定的慢性心衰可以在短时间内急剧恶化， 心功能失代偿，表现为急性心衰。其促发因素中较多见为药物治疗缺 乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种 心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。
17:30 脉搏97 呼吸15 血压145/63 神智转清，烦躁予安定10毫克静注。 19:30 脉搏91 呼吸15 血压139/63 停硝普钠及单硝酸异山梨酯，继续予降压， 扩血管，利尿，护胃治疗，夜间病情平稳。 2013-9-21 6:30 脉搏72 呼吸15 血压 134/50 血氧98% 血尿，尿常规异常 呼吸模式SIMV+PSV 潮气量450毫升