200mg/d
≥30ml/min
100mg/d
＜30ml/min
50～100mg/d
v 单用或与促尿酸排泄药联合使用
痛风的诊断与治疗
别嘌呤醇的副作用
v 轻度过敏反应： 2％，皮疹及瘙痒 v 别嘌呤醇过敏综合征
™ 非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20％ ™ 临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能
滑液中发现尿酸盐晶体 v 1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体
痛风的诊断与治疗
晶体性关节炎
v 痛风：尿酸盐晶体（MSU） v 假痛风：焦磷酸钙（CPPD） v 假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite) v 类固醇 v 胆固醇 v 夏科－莱登（Charcot-Leyden）晶体 v 其它
不全及血管炎 ™ 呈明显的剂量依赖性 ™ 多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200～400mg/天的
患者
痛风的诊断与治疗
难治性痛风
v 诊断是否正确 v 患者的依从性如何 v 有无使用抑制尿酸排泄的药物 v 患者生活方式的调整－－戒酒、低嘌呤饮食
痛风的诊断与治疗
痛风性关节炎的临床诊断
v 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 v 持续的高尿酸血症 v 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解
痛风的诊断与治疗
鉴别诊断
急性痛风性关节炎
蜂窝织炎，丹毒 化脓性关节炎 反应性关节炎 创伤性关节炎 风湿性关节炎 其它晶体性关节炎
慢性痛风性关节炎
骨性关节炎 类风湿关节炎 银屑病关节炎 骨肿瘤
鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸
芦笋、 菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑
很少
奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料
痛风的诊断与治疗
饮食选择
v 急性期 v 慢性缓解期 v 高尿酸血症
Ⅰ类
禁吃 禁吃 禁吃
Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类
禁吃 少吃 自由选择 少吃 自由选择 自由选择 少吃 自由选择 自由选择
男性 女性更年期前
更年期后
正常值范围
umol/L (mg/dl) 150～380（2.4～6.4） 100～300（1.6～5.0）
同男性
高尿酸血症
umol/L (mg/dl) >420（7.0） >350（6.0） 同男性
约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风
痛风的诊断与治疗
血尿酸水平与痛风发病率
血尿酸水平(mg/dl)
>9.0 7.0~8.9 <7.0
痛风发病率
7.0~8.9% 0.5~0.37%
0.1%
痛风的诊断与治疗
发病机制
v 尿酸是人类嘌呤代谢的终产物 内源性：体内氨基酸分解代谢产生 占体内总尿酸的80％ 外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20％
痛风的诊断与治疗
嘌呤代谢和尿酸合成途径图
痛风的诊断与治疗
抑制尿酸合成药——别嘌呤醇
•别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）
•抑制
•次黄嘌 呤
•黄嘌呤
•黄嘌呤氧化酶
•尿 酸
•血尿酸 •尿尿酸
痛风的诊断与治疗
别嘌呤醇的用法
v 50～300mg/天，每天一次晨服 v 肾功能不全者需调整剂量
Ccr
别嘌呤醇剂量
≥90ml/min
300mg/d
≥60ml/min
痛风的诊断与治疗
痛风性关节炎发作间隔时间
小于1年
62%
1-2年
16%
2-5年
11%
5-10年
6%
10年内无发作
7%
痛风的诊断与治疗
痛风性肾病
v 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症
v 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡
痛风的诊断与治疗
食物嘌呤含量分类
Ⅰ类 Ⅱ类
Ⅲ类
菇 Ⅳ类
分类 嘌呤含量（ mg/100 g ）
举例
高（150~1000）
动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤
较高（75~150）
鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、
淡菜、鳗鱼、鳝鱼；
鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉
较少（<75）
青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎
皮质激素
v 口服： Prednisone 10mg qd~tid v 肌注： 得宝松 v 关节腔内注射
痛风的诊断与治疗
降尿酸治疗
v 促进尿酸排泄药物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆
v 抑制尿酸生成药 别嘌呤醇
痛风的诊断与治疗
降尿酸药物的使用原则
v 小剂量开始，逐渐加大剂量 v 根据血尿酸水平调整剂量 v 血尿酸水平控制目标值<5mg/dl（<300mmol/l） v 开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID v 具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及
v 尿酸性肾结石：20％～25％
痛风的诊断与治疗
痛风的实验室检查
v 血尿酸增高>420umol/L v 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg
常规饮食<1000mg v 滑液尿酸盐结晶 v 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶
痛风的诊断与治疗
痛风的X线检查
v 软组织肿胀 v 软组织内不规则团块状致密影 v 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 v 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损
v 不要改变降尿酸药物治疗方案 “不加不停”
痛风的诊断与治疗
秋水仙碱
v 药典
首次1mg，以后每2～3小时0.5mg 直至①疼痛缓解
②出现恶心、呕吐或腹泻 ③24h总量达6mg 以后改0.5mg Tid维持
v 目前观点： 0.5mg Bid
痛风的诊断与治疗
非甾体抗炎药(NSAID)
v 口服：传统NSAID：萘普生
瑞力芬
消炎痛
莫比可
芬必得
罗丁
双氯酚酸 乐松
尼美舒利 优妥
COX-2抑制剂：西乐葆
v 肌肉注射：可塞风
痛风的诊断与治疗
传统NSAID胃肠损害的预防
v 传统NSAID有胃肠损害 v 无症状≠无溃疡 v 识别高危人群，并采取预防措施 v 尽可能选用胃肠安全性高的NSAID
COX-2抑制剂：西乐葆
痛风的诊断与治疗
血清尿酸平均水平的变化趋势
•（均数(mg/dl)）
•方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）
痛风的诊断与治疗
高尿酸血症患病率变化趋势
•（患病率%）
•＊方圻等：中华内科杂志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）
痛风的诊断与治疗
血尿酸水平
痛风的诊断与治疗
诊断标准（1977年美国ACR)
符合其中三项中之一项中可确诊 1.关节液中有尿酸盐结晶 2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：
痛风的诊断与治疗
12条:
1)1次以上的急性关节炎发作 2)炎症表象在1天内达到高峰 3)单关节炎发作 4)观察到关节发红 5)第一跖趾关节疼痛或肿胀 6)单侧发作累及第一跖趾关节 7)单侧发作累及跗骨关节 8)可疑的痛风石 9)高尿酸血症 10)关节内非对称性肿大（X线照相） 11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线照相） 12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性
痛风的发病机制
尿酸盐在组织中沉积 v 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在 v 血液中尿酸溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl)
（PH7.4，37℃）,大于此值而呈饱和状态 v 在尿中的沉积:与PH值有关
PH 5.0，游离尿酸仅15% PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态
痛风的诊断与治疗
•—
•或化疗后
•三、伴有肾脏清除减少
•肾功能减退，由于药物、中毒或内
•源性代谢产物抑制尿酸排泄和 •收增加
•/•或吸
•—
•特发性高尿酸血症
•未明
•PRPP •：•5-•磷酸核糖 •-1-•焦磷酸 • HGPRT •：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 痛风的诊断与治疗
•发病率
•1%-2%
•10% •90%
痛风及高尿酸血症的高危因素
v 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 v 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 v 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、
噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、 抗痨药、环孢菌素A v 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 v 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等
痛风的诊断与治疗
痛风的诊断与治疗
痛风
v 是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的 一组疾病
v 临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病
痛风的诊断与治疗
流行病学
v 在我国，痛风患病率70年代以前较少见 v 80年代逐年上升 v 90年代直线上升
痛风的诊断与治疗
痛风的诊断与治疗
尿酸的排泄
•内源性尿酸
•外源性尿酸
•80%
•20%
•每天产生750mg
•进入尿酸池
•尿酸池(1200mg)
•60%参与代谢 •（每天排泄约500~1000mg)
•2/3
•1/3
•肾脏排泄600mg/日
•肠内分解200mg/日
痛风的诊断与治疗
肾脏对尿酸的排泄痛风ຫໍສະໝຸດ 诊断与治疗分类•类•
晶 v 1776年 瑞典药剂师Carl W.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸” v 1798年 法国化学家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸 v 1876年 Afred B. Garrod证实尿酸与痛风有密切关系 v 1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠