总部意见
（印章）
法定代表人签字：年月日
和社会区保、障县局劳意动见
（印章）
主管领导签字：年月日
市
劳
动
意和
见社
会
保
障
局
（印章）
主管领导签字：年月日
“总部意见”指药品零售连锁门店需提供总部意见。
兼职
中级职称
专职
其中执业药师数
兼职
初级职称
专职
兼职
其他人员数
总人数
计算机设备情况
计算机台数
能否上网
打印机台数
能否提供机打票据
房屋产权
是否临时建房
通过GSP认证时间
是否有“物价、计量信得过证明”
能否提供24小时服务
“营业面积”指店堂使用面积，其中不含中药饮片营业区域。
表二
申请内容
（申请单位印章）
法定代表人（负责人）签字：年月日
XX市基本医疗保险定点零售药店
申请书
申请单位（盖章）：
申请
表一
药店
名称
营业执照名称
经营许可证名称
营业执照号
所有制形式
药品经营许可证号
营业面积
法人代表
联系电话
主管经理
联系电话
单位地址
邮政编码
单位开户银行
帐号
实际经营范围
人员构成
药学技术人员数
高级职称
专职
其中执业药师数