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医保定点零售药店申请书

附件2
内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制
填写说明
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时,要附以下材料:
1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本;
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料;
3、药品经营品种及价格,属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注;
4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料;
5、营业场所产权证(或租赁合同)原件和复印件;
6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

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