渤海镇健康调查表
为了您的健康，为了能更好的服务老年朋友请您如实填写以下内容：
第一部分：饮食习惯调查
一、您的饮食口味倾向于？＿＿
1、清淡
2、偏甜
3、偏咸
4、偏油腻
二、您的主食结构是？＿＿
1、大米白面为主，少量粗粮薯类
2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
3、粗粮为主，少量大米白面
4、只吃大米白面，基本不吃粗粮
三、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、等）的次数？
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃
四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____
1、300克以上
2、200-300克
3、100-200克
4、 100克以下
五、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______
1、每天都根据自身需求适量补充
2、偶尔进行适量补充，不能坚持
3、从不补充任何营养品
4、每天补充大量营养品
六、您的长期饮用水是哪一种？＿＿
1、矿泉水
2、自来水（白开水）
3、茶水
4、纯净水
七、您家的常用油是＿＿
1、色拉油、调和油
2、橄榄油
3、菜籽、大豆油等植物油
4、猪油等动物油
八、您服用过哪些营养保健食品？
1、钙、锌等矿物质类
2、维生素类
3、植物提取物类
4、没有用过
5、其他（保健食品名称）：
九.您是从哪些途径获取健康饮食的知识？
1、他人的经验
2、书籍、报刊杂志
3、电视广播、网络
4、相关的知识讲座
第二部分：行为习惯调查
一、您是烟民吗?____________
1、不是，从不抽烟
2、是，每天抽烟半包以下
3、是，每天抽烟半包-1包
4、是，每天抽烟1包以上
二、您经常醉酒吗?__________
1、基本不喝，喝时也是少量
2、偶尔喝酒，不会醉酒
3、经常喝酒，偶尔醉酒
4、经常喝得酩酊大醉
三、您每天使用的交通工具＿＿
1、步行、自行车
2、不固定
3、公共交通工具
4、私家车
四、您每天睡眠时间为?______
1、6-8小时
2、 8小时以上
3、4-6小时
4、4小时以下
五、您每年做几次常规体检?________
1、每年两次
2、每年一次
3、偶尔做
4、基本不做第三部分：健康状况调查
一、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）
1、好
2、一般
3、差
4、不清楚
二、您排解大便情况是？_______（单选）
1、每天1-2次
2、两天1次
3、3-5天一次
4、5天以上一次
三、您目前的血压是多少？_______（单选）
1、﹤120/﹤80mmhg
2、120-139/80-90mmhg
3、140-159/90-99mmhg
4、≥160/≥100mmhg
四、您目前的血脂状况如何？_______（单选）
1、正常
2、血脂偏高，但胆固醇正常
3、血脂、胆固醇均偏高
4、不知道
五、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选）
1、从来没有
2、偶尔会有
3、经常会出现
4、每天都有
六、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）
1、3.9-6.1mmol/l
2、6.1mmol/l以上
3、3.9mmol/l以下
4、不知道。