毕业实习（专科）
学号：姓名：考核科室：
护理记录
科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___
首次护理记录
时间（…年…月…日…时）
患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。

2015年4月20日09时患者林峰，男性，8岁，主因持续脐周疼痛3小时于2015年4月20日09时10分以急性阑尾炎收入院。

简要现病史：
3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。

在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。

简要既往史、个人史及心理社会情况：
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：
身体评估：T:38.8℃P:101次/min R:22 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。

发育正常，营养中等，
皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。

全身浅表淋巴细胞无肿大。

头颅及五官无
畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心
脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹
无压痛，无包块。

辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室检查结果。

#仅供借鉴 1。