遗传学检查
其他
检查
诊断分析
(包括鉴别诊断)
最终诊断
（需注明属于哪一类癫痫）
治疗方案
（需注明药物名称、用法、疗程、起始维持剂量、换药原因等）
治疗结果
（如有不良反应请注明）
治疗体会
（可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）
智能
状况
EEG
脑电图
粘贴处
MRI
粘贴处
随访记录
血常规
尿常规
肝功能
发作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况
重要检查
癫痫病例征集模板
患者信息
性别
年龄
体重
Kg
身高
cm
婚否
首次发作时间(年月日)
既往发
作史
既往治
疗史
家族史
本次就诊记录（住院或门诊）
主诉
体格检查
T
℃
P
次/分
R
次/分
BP
mmHg（舒张压）
mmHg（收缩压）
神经系统
检查
辅助检查
（直接填写
结果）
智能
状况
EEG
血常规
CT
尿常规
MRI
肝功能
MRA
肾功能
ECG
脑脊液检查
结果
CT
随访后诊断（如有变更，注明诊断依据）
MRI
随访后治疗
（如有变更，注明变更依据）
MRA
治疗体会
（可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）
脑电图
粘贴处
MRI
粘贴处