相关指南
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医 学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静 脉曲张出血的防治指南」
基本治疗原则
预防初次出血：一级预防 急性静脉曲张出血的治疗
预防再次出血：二级预防
一级预防的目的
① 预防静脉曲张的形成； ② 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展
门静脉高压出血 指南更新
门静脉高压症(portal hypertension, PH)：是指由各种原 因引起的门静脉系统血流受阻和（或 ）血流量增加，导致门静脉及其属支 血管压力升高，临床表现为脾大、门 腔静脉侧支循环形成和开放以及腹水 等。
肝脏血供特点
肝脏占体重的2.5%； 肝血流量25%的心。
Reverter, E., et al., A MELD-based model to determine risk of mortality among patients with acute variceal bleeding. Gastroenterology, 2014. 146(2): p. 412-19 e3.
抗生素
In a systematic review and metaanalysis,Chavez-Tapia et al.noted that the use of antibiotics significantly reduces total mortality, the frequency of recurrence of esophageal variceal bleeding and the length of hospitalization.
③ 预防中等-大的曲张静脉破裂出血。
一级预防
所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张(5;D)。 治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并 发症(1b;A)。 使用β -受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征 (1b;A） 有较大出血风险的小静脉曲张，推荐使用NSBB 中-大静脉推荐使用NSBB或内镜套扎
Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhagein cirrhosis. Hepatology 2007;46:922-38
旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞 剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一 级预防方面的作用。 旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的 药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不 推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。 明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防 ；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不 推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一 级预防。
肝脏血供
门静脉特点
门静脉特点：门静 脉系统的两端都是 毛细血管网，并且 门静脉无瓣膜 （后面观）
14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉
门静脉解剖特点
1.无静脉瓣膜（可逆流）
2.具动脉特性（远端为肝血窦）
3.与肝动脉有交通支
4.通过侧支与体循环交通
门静脉压力
门静脉压力正常值为 13～24cmH2O，平均为 18cmH2O。如果压力高 于此界限，就定义为门 静脉高压
Tandon, P., et al., Risk of Bacterial Infection in Patients With Cirrhosis and Acute Variceal Hemorrhage, Based on ChildPugh Class, and Effects of Antibiotics. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015. 13(6): p. 1189-96 e2
急性EGVB的治疗
复苏和初步治疗 药物治疗 内镜治疗 介入治疗
外科手术治疗
预防并发症
复 苏
Initial resuscitation of patients with liver cirrhosis who have esophageal variceal bleeding corresponds to the general pattern of ABC (Airway open + Breath + Circulation) and is aimed at maintaining optimal delivery of oxygen to the tissues. Due to the high risk of aspiration of gastric contents and blood, especially in patients with encephalopathy , it is important to pay special attention to airway patency, and in some cases to consider the need for intubation of trachea.
食管静脉曲张的分级
轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或 略有迂曲，无红色征； 中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或 略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈 蛇形迂曲隆起但无红色征 重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲 隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、 结节状或瘤状（无论有无红色征）。
一级预防新旧指南异同
门脉高压临床表现
食管胃底静脉曲张破裂出血
(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB) 是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症之一。是失代偿 期肝硬化患者死亡的主要原因。 死亡不仅仅由于失血性休克，往往发生于肝衰竭，感 染或肾功能衰竭等。且死亡与肝脏基础相关。 优化管理不应仅达到止血的目的，同时应解决这些并 发症。
复
苏
The guidelines of the American Association for the Study of Liver Diseases recommend maintaining hemoglobin within 8 g/dL, except in patients with ongoing bleeding, coronary heart disease or brain ischemia. In a large multicenter randomized controlled trial on 849 patients with upper gastrointestinal bleeding, limited transfusion therapy maintaining hemoglobin level of 7–9 g/dL resulted in a significantly higher 45 day survival rate than a liberal transfusion strategy and maintaining hemoglobin at 9–11 g/dL.
一级预防
分度 I II
食管曲张静脉的大小 注气时食管曲张静脉塌陷消 失 介入I度和III度之间 曲张静脉堵塞管腔
III
胃镜检查时机指南更新
旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指 南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查； 应对食管 胃静脉曲张进行分级 ，应指出静脉曲张轻中重度 及曲张静脉所在的部位、直径等（A，1）。 旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新 版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患 者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每 年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬 化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患 者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。
复
苏
The issue of optimal restoration of circulating blood volume is still being debated. It is known that hypovolemia and prolonged hypotension may lead to the development of renal failure and infectious complications. However,blood transfusion must be given with caution, maintaining systolic blood pressure at 100 mmHg. This will avoid increased portal pressure and recurrence of esophageal variceal bleeding.
门静脉超声诊断
确诊条件（具备条件之一）： ①门静脉双向或离肝血流。 ② 确认有门-体侧支循环。
门静脉高压的分型
门脉高压病因
门静脉高压形成的机制
指南推荐肝静脉压力梯度
推荐意见： 有条件 的医院可行肝静脉 压力检测（HVPG） 检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉 高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉 曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB， HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A， 1）。