诊断
病史 寒战、高热、肝区痛 X线、B超、CT 超声定位下穿刺 抽出脓液可确诊
鉴别诊断
病史 症状
细菌性肝脓肿 继发于胆道感染
起病急，症状重
阿米巴肝脓肿 继发于阿米巴痢疾后
起病慢，病程长
血液化验 粪便
白细胞、中心粒增高，血 白细胞可增高，血培养
培养可阳性
（-），血清阿米巴抗体
血清（+）。
（-）
可找到阿米巴滋养体。
脓液
黄白色，涂片、培养可发 棕褐色，无臭，镜检可有
现细菌。
阿米巴滋养体。
诊断性治疗 抗阿米巴治疗无效
抗阿米巴治疗有效
脓肿
较小，常多发。
较大，常单发，右叶多。
与肝癌鉴别
肝癌病程慢 进行性肝肿大 AFP阳性 B超、CT可资鉴别
细菌性肝脓肿治疗
全身支持治疗 抗生素治疗 经皮穿刺肝脓肿置管引流 切开引流
肝脏疾病
解剖生理概要
肝是人体内最大的实质性脏器 位于右上腹 右膈下 呈楔形 右侧钝 左侧扁窄
肝的膈面与前面有左右三角韧带、冠状韧带、 镰状韧带和肝圆韧带
脏面有肝胃韧带、肝十二指肠韧带
后面有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴 管、与神经等称为肝蒂
以起自胆囊窝中线）。
原发性肝癌临床表现
早期没有特征性 肝区疼痛 全身及消化道症状 肝肿大
原发性肝癌并发症
肝昏迷（肝性脑病） 上消化道出血 肝癌破裂出血 继发感染
原发性肝癌定性诊断
血清AFP（临床意义） 血清酶学检查及其他肿瘤标志物检查
甲胎蛋白（AFP）
相对专一性 放免法≥400μg/L 妊娠、活动性肝炎、生殖性肿瘤有假阳
合并肝硬化应保留50%以上肝组织） 原发性肝癌是肝移植的指征，但术后短期
复发
手术切除
全身情况好，肿瘤局限，未超过半肝， 肝功能代偿好，未侵及第一、二肝门者
包括：一叶切除，半肝切除，三叶切除， 局部切除等
不能切除的原发性肝癌的外科治疗
肝动脉栓塞化疗（介入治疗） 冷冻治疗 激光治疗 微波热疗 射频肿瘤灭活（RFA）
肝显微结构
显微结构表现为肝小叶 小叶中央为中央静脉 围绕中央静脉的是肝细胞索 肝细胞索之间为肝窦 肝窦壁上有kupffer细胞（具吞噬能力） 肝小叶之间的结缔组织形成汇管区 汇管区中有肝动脉、门静脉和胆管 肝窦实际上是肝毛细血管网，一端是肝
动脉，另一端是门静脉
肝脏的解剖和生理（镜下解剖）
肝炎后肝硬化 病毒性肝炎 黄曲霉毒素 饮用水（宅沟水）
大体类型
结节型（最多见） 巨块型 弥漫型（最少见）
组织学分型
肝细胞型 胆管细胞型 混合型
原发性肝癌转移
最常见的血行转移是肝内转移 最常见的淋巴道转移是肝门淋巴结转移 易侵犯门静脉形成癌栓 肝内播散 血行转移肺多见 其次为骨、脑 淋巴转移至肝门淋巴结、胰周、腹膜后 向横膈侵犯 腹腔种植
全身支持治疗
补充营养 纠正水电平衡 小量多次输血
抗生素治疗
大剂量 针对大肠杆菌、金葡菌、厌氧菌 根据细菌培养
穿刺引流
切开引流术
经腹切开引流 经腹膜外切开引流
原发性肝癌
我国常见恶性肿瘤之一 发病年龄40~50岁 男性多于女性 江苏（启东）是高发区之一
原发性肝癌相关因素
部分肿瘤经上述一项或几项治疗后能 够变得可以切除而获得二期根治
介入治疗
肝动脉插管化疗 肝动脉栓塞
大）、黄疸
辅助检查
血常规：白细胞增高 左移 贫血 胸片：胸透膈肌抬高、肝影增大、反应
性胸膜炎 B超：阳性率高（>96%） CT：阳性率>90%
平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度 边 缘模糊
增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水 肿带构成
CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓 肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不 规则。
性 30%病人阴性
其它肿瘤标记物
γ -谷氨酰转肽酶及同功酶 α 1抗胰蛋白酶 碱性磷酸酶 α-L-岩藻酸糖苷酶等 以上辅助诊断缺乏特异性
原发性肝癌定位诊断
BUS（2cm） CT（1cm） DSA（选择性腹腔动脉或肝动脉造影
检查）（1~2cm） MRI 核素肝扫描（1~2cm）
放射性核素扫描
199金、 99m锝、131碘玫瑰红等 小于3cm的肝癌难以诊断 ECT可提高诊断率
X线
腹部平片：肝影增大、右膈肌 抬高、局限性隆起
原发性肝癌手术治疗
手术治疗是原发性肝癌主要治疗方法 目前倾向于非规则性肝切除（距离肿瘤边
缘>2cm） 肝脏切除量（至少保留正常肝组织的30%，
超声检查
B超诊断率可达85% 可发现1~2CM大小的肿瘤 可作高危人群的普查
CT
分辨率高 诊断率达90%以上 可检出1 cm左右肿瘤
快进快出
血 管 瘤
血 管 瘤
血 管 瘤
血 管 瘤
肝动脉造影
对小肝癌（<2cm)诊断率高 可同时作肝动脉栓塞
磁共振（MRI）
诊断价值与CT相似 对血管瘤的鉴别优于CT 可显示肝静脉与门静脉分支
代谢功能：营养经门静脉入肝，代谢糖、 脂肪、蛋白质。
凝血功能：产生Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ凝血因子 。
解毒功能
吞噬或免疫功能
有关概念
Glisson鞘 第一肝门 第二肝门 第三肝门
第二肝门 第一肝门
分叶分段: 固有肝裂和肝静脉系统为标志 (Couinaud 8段分肝法)
肝
的
左外叶
分
左内叶
叶
分
右前叶
段
右后叶
尾状叶
细菌性肝脓肿
细菌： 大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌、 类杆菌
细菌进入肝脏的途径： 胆道、肝动脉、门静脉、淋巴系统 （邻近器官），医源性 。隐逸性。
细菌性肝脓肿的临床表现
全身症状：寒战、高热（39~40℃ ） 局部症状：肝区疼痛、肝肿大、右肩部
牵涉痛 体征：肝区叩痛、右季肋部隆起（巨
❖ 实质细胞与非 实质细胞
❖ 中央静脉与肝 小叶
❖ 肝细胞形态 ❖ 肝窦与汇管区
肝的血供
肝血液30%来自肝动脉，压力大，含氧 量高，供给肝40~60%氧量。
70%来自门静脉，供肝营养。 肝总血流量占心排量25%。
肝的生理
分泌胆汁：600~1000ml/日，助脂肪消化 与Vit A、D、E、K吸收。