*************质量监督检验站
检验委托单（合同）
表号:JXJC/B010
委托编号：
协议编号:
甲方现委托乙方对下表所列样品进行质量检验，甲方对提供的样品和有关技术资料的真实性负责，并支 付检验费用。乙方接受甲方的委托，保证出具的检验报告公正准确。
样品名称 / 项目名
称
主体结构检测
规格型号
样品等级
混凝土抗压强度
《混凝土结构现场检测技术标准》GB/T 50784-2013
报告完成 时间
报告交付 方式
经办人签 字
电话
受理人签 字
电话
备注：Leabharlann 商标样品数量留样数量
母样数量/ 代表数量
生产单位
生产日期
生产批号
质量配比 样品状态 是否正常 受检单位
工程名称
正常
来样编号
样品状态描 述
样品编号
使用部位 建设单位 施工单位 监理单位 检验项目 检验依据 判定依据 报告份数
检验费
委托单位 (甲方)
名称 通讯地址
名称
承检单位 (乙方)
通讯地址
时间
见证人