年 月 日
被核查单位意见：
单位负责人：
年 月 日
6、评价报告
1、评价描述情况是否与现场一致。2、评价范围是否全面。3、评价结论是否是符合经营安全条件。
其他需说明的情况
核查结论
现场核查组组长： 证号：
现场核查组成员： 证号：
现场核查组成员： 证号：
现场核查组成员： 证号：
年 月 日
被核查单位意见：
单位负责人：
年 月 日
附件11
危险化学品经营许可现场核查表
（不带储存设施）
单位名称：单位地址：联系方式：
序号
核查项目
核查内容
核查方法及标准
核查情况
核查结果
核查依据的种类
依据：《危险化学品经营许可证管理办法》第十一条第二款。各类：1.新颁发经营许可证□。2.剧毒化学品经营单位延期□。3.不带有储存设施经营单位变更经营场所□。4.经营方式发生变化□。5.许可范围发生变化□。 6.其它□。
一
经营场所
经营场所产权证明文件或者租赁证明文件
1.是否与申请单位相符且与安全评价地址一致。
2.是否有产权证明或者其他证明材料且符合要求。
3.经营易燃易爆危险品的场所是否不在住宅楼内。
二
管理制度
安全生产管理制度
1.内容是否包括全员安全生产责任制度、危险化学品购销管理制度、危险化学品安全管理制度、安全投入保障制度、安全生产奖惩制度、安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、安全风险管理制度、应急管理制度、事故管理制度、职业卫生管理制度和危化品业务管理规程等。2.是否行文下发。3.是否符合本单位实际情况。
2、店面经营面积（不含库房）是否不小于60m2以上面积，其店面内是否存放有设有生活设施。
3、店面内是否只存放民用小包装的危险化学品。
4、存放量是否与评价报告规定的存放量相符。
5、综合性商场（含建材市场）所经营的危险化学品是否有专柜存放。
6、店面内显著位置是否设有"禁止明火"等警示标志。
7、店面内是否配备有效的消防、急求安全设施。
一
经营场所
经营（储存）场所产权证明文件（或规划证明文件）或者租赁证明文件
1、是否与申请单位相符且与安全评价地址一致。
2、是否有产权证明或者其他证明材料且度
1、安全生产责任制度
1、是否有站长等主要负责人、分管负责人、安全管理人员、职能部门、岗位工人等相应安全生产责任制。
2、是否行文下发。3、是否与本单位实际情况一致。4、是否层层签订安全生产责任状。
2、安全生产管理制度
1、内容是否包括全员安全生产责任制度、危险化学品购销管理制度、危险化学品安全管理制度（包括防火、防爆、防中毒、防泄漏管理等内容）、安全投入保障制度、安全生产奖惩制度、安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、安全风险管理制度、应急管理制度、事故管理制度、职业卫生管理制度等。2、是否行文下发。3、是否符合本单位实际情况。
三
教育培训
从业人员教育培训
是否有依照有关规定经安全生产教育和专业技术培训合格的记录。
四
应急管理
应急救援设备器材
是否配备必要的应急救援器材。
五
现场管理
票据交易单位现场安全管理
1、经营品种是否与申请品种相同。
2、是否按规定建立流向登记台账。
3、经营场所是否存放危险化学品。
五
现场管理
零售门店现场安全管理
1、店面与繁华商业区或居住人口稠密区是否有500m以上距离。
2、消防设施
1、是否配备35KG推车式灭火器、4KG手提式灭火器、灭火毯、消防砂。2、配备数量、存放地点是否符合要求。3、是否过期失效。
3、安全距离
加油机、储罐、通气管管口与站外建筑的距离是否符合《汽车加油加气站设计与施工规范》
4、作业安全
加油作业区是否采取防火防爆措施和警示标志。
5、平面布置
是否与安全设计专篇相符。
7、店面与存放危险化学品的库房（或罩棚）是否有实墙相隔。
8、店面备货库房是否根据危险化学品的性质与禁忌分别采用隔离储存或隔开储存或分离储存等不同方式进行储存。
9、经营场所地址是否位于政府规定的范围内。
其他需说明的情况
核查结论
现场核查组组长： 证号：
现场核查组成员： 证号：
现场核查组成员： 证号：
现场核查组成员： 证号：
危险化学品经营许可现场核查表
（汽车加油站）
单位名称：单位地址：联系方式：
序号
核查项目
核查内容
核查方法及标准
核查情况记录
核查结果
核查依据和种类
依据：《危险化学品经营许可证管理办法》第十一条第二款。各类：1、新颁发危险化学品经营许可证□。2、已经取得经营许可证的单位新建、改建、扩建危险化学品储存设施□。3、许可周期内未纳入市安监局执法计划的汽车加油站经营许可证延期□。4、变更储存设施及其监控措施□。5、经营方式发生变化□。6、许可范围发生变化□。7、其它□。
3、安全操作规程
加油、卸油等安全操作规程是否公布下发员工。
三
教育培训
从业人员培训
是否有依照有关规定经安全生产教育和专业技术培训合格的记录。
四
应急管理
1、应急救援预案
应急救援预案是否备案、是否进行了应急演练。
2、应急救援器材、设备
是否配备必要的应急救援器材、设备。
五
现场管理
1、防静电设施
卸油防静电接地装置是否完好