跌倒不良事件人物环法分析
案例分析：
1、护士对跌倒坠床高风险患者识别不准确，未进行针对性宣教
2、护士夜间巡视无重点，未起到巡视效果，未落实督促陪护职责
3、患者及家属安全意识差，对宣教依从性差
4、患者对自身能力评估错误，未及时唤醒家属陪同
5、患者住院频次高，对风险宣教麻木，配合治疗心态消极
跌倒预防措施：
1、落实跌倒坠床危险因素评估
患者入院后，护士及时对患者进行跌倒/坠床风险评估，对于有风险的患者翻床头警示标识，提醒患者及家属注意
2、落实跌倒护理措施
（1）创造良好的安全环境，病房的光线必须要明亮，固定床轮，使其处在制动状态之中。

床垫决不能过软，防止在翻身的时候因为滑落而坠地。

日常物品放置在患者可以拿取的位置上。

病房走廊、厕所等都有把手，夜间必须要开地灯、卫生间以及地面必须要保持干燥。

患者穿大小合适的病员服及防滑鞋。

（2）护士应提高自身识别高风险人群的能力，及时总结工作经验
（3）护士对于高风险患者，要着重对陪护人员进行宣教，利用
相关事例讲解，提高患者及家属预防跌倒坠床意识，进行一对一有针对性的安全宣教。

（4）针对于夜间薄弱环节，护士应再次加强患者及家属的宣教，做到反复宣教，提高患者的重视度
（5）科室对于经常反复住院的患者注重心理护理，对患者进行人文关怀，及时疏导患者心理问题
思考：
老年人如果摔倒不可避免，那么可以选择一个“最佳”姿势
老年人跌倒时常见的摔倒姿势一是屁股向后坐，这是最要命的姿势，因为它会引起腰椎粉碎性骨折和骶尾骨骨折;还有一种是一边屁股着地摔倒，这种姿势容易导致髋部骨折。

老年人，一旦发生骨折，需要长期卧床，将严重影响生活质量，甚至危及生命。

如果能在摔倒时，迅速作出正确反应，可大大降低其危害性。

摔倒的正确姿势：万一摔倒，用手撑地！
相对于臀部着地或一侧身体着地，用手撑地给老人造成的伤害以及治疗的难度要小得多。

如果摔倒的时候，用手撑地，往往损伤的是腕关节，顶多导致尺骨远端或桡骨远端骨折。

这种手臂骨折在护理上不需要卧床，而且康复训练也容易做，更不会发生致命的并发症。