肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
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中国重症加强治疗病房危重1患2者营养支持指导意见(2006)
危重病人营养支持方式？
• 外科重症病人：循证医学 • TEN：
80%可耐受。 • EN+PN：
10%可接受混合形式。 • TPN：
10%无法耐受EN。 • TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。
ICU患者肠内营养的选择策略
[演讲姓名] [演讲时间] [演讲地点]
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1
主要内容
• 常见ICU患者的类型及代谢特点 • ICU患者营养支持治疗的背景 • ICU患者营养支持治疗的选择策略 • 肠内营养治疗的途径 • ICU患者的血糖及代谢应激调理
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2
重症医学与营养支持概念的发展
• 重症医学
– 定义
肠外营养的禁忌
• 禁忌患者类型
– 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严 重的水电解质与酸碱失衡
– 严重肝功能衰竭 – 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 – 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
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中国重症加强治疗病房危重1患5者营养支持指导意见(2006)
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
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减少相关花费
Heyland DK et al7, JPEN 2003; 27(5):355-373.
ICU患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充
• 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体 抗病能力，从而影响疾病的发展与转归
• 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善 潜在和已发生的营养不良状态，防止其并 发症
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中国重症加强治疗病房危重9患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持原则
• 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 • 重症患者的营养支持应尽早开始
~ 40%
0%
1营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
– 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期 的营养治疗所纠正
– 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染 相关，直接影响患者预后
• 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
– 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到 有效控制情况下，营养支持很难有效实施
脓毒症和MODS
点 高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
• 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方 位支持和综合治疗的学科
– 关键
• 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
– 目的
• 维持全身与各器官组织的新陈代谢
– 手段
• 营养支持是重要的手段
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中国重症加强治疗病房危重3患者营养支持指导意见(2006)
常见ICU患者的类型及其代谢特
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肠外营养的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者 2. 肠内营养禁忌的重症患者
• 适用患者类型
– 胃肠道功能障碍的重症患者
– 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患 者
– 存在有尚未控制的腹部情况者
• 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等
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中国重症加强治疗病房危重1患4者营养支持指导意见(2006)
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中国重症加强治疗病房危重1患0者营养支持指导意见(2006)
主要内容
• 常见ICU患者的类型及代谢特点 • ICU患者营养支持治疗的背景 • ICU患者营养支持治疗的选择策略 • 肠内营养治疗的途径 • ICU患者的血糖及代谢应激调理
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营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
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Heyland DK et al5, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
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Heyland DK et al6, JPEN 2003; 27(5):355-373.
肠外营养 vs. 肠内营养：生存率
生存率 所有研究
药物组 手术组 创伤组
N 风险差异 (%) P
2177
0.6
0.4
312
1.1
0.7
1273
0.7
0.5
592
-1.1
0.7
95% CI 异质性检验p
-1.0~2.2
0.63
-3.6~5.8
0.82
-1.2~2.6
0.56
-6.8~4.7
0.15
30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)
现代
超越了以往提供能量、恢复“正 氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着“药理 学营养”的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。
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中国重症加强治疗病房危重8患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持的目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
心功能不全 -
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重4患者营养支持指导意见(2006)
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率