幼
幼儿园名称（盖章）： 编号 项目名称 单位
儿
基 本 信 息 表
内容
编号
项目名称
单位
内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
姓名 姓名拼音 性别 出生日期 民族 国籍/地区 港澳台侨外 出生地所在地 身份证件类型 健康状况 身份证件号码 监护人姓名
监护人身份证件类型 监护人身份证件号
成员关系 家庭成员姓名 家庭成员性别 出生年月 民族 国籍/地区 工作单位
家庭成员联系地址
年/月/日
37 38 39 40 41 42 43
是否监护人 身份证件类型 电子信箱 职务 身份证件号 联系电话 家庭成员学历
学生家庭成员或监护人二
44 45 46 47 48 49 50 51
成员关系 家庭成员姓名 家庭成员性别 出生年月 民族 国籍/地区 工作单位
年/月/日
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
就读方式 照片 户口所在地 现住址 入园日期 是否独生子女 是否留守儿童
是否进城务工人员子女
年/月/日
是否残疾幼儿 残疾幼儿类别 血型 籍贯 是否孤儿
是否来自低保家庭
学生家庭成员或监护人一
29 30 31 32 33 34 35 36
家庭成员联系地址
填表人： 填表日期：
年/月/日
52 53 54 55 56 57 58
是否监护人 身份证件类型 电子信箱 职务 身份证件号 联系电话 家庭成员学历审核人：源自审核日期：注：1.
为必填项。2.本表一式两份，建档结束后，一份交由学籍主管部门保存，一份由学生学籍所在学校保存，涂改、复印均无效。