评价者会选择接受复杂治疗、服务的病人感兴 趣，因为这类病人的就医过程揭示了一所医院是如 何作为一个整体来提供医疗服务的。由于病情复杂 的患者将接受更多的服务，这就为评价医院的所有 部门提供了更多路径。例如在医院评审中，评价者 可能会选择一个手术患者去追踪。评价者将从医疗 文书开始评估疼痛管理、治疗计划，也会和不同部 门的业务人员进行面谈。如果患者的文书记录显示 患者是从急诊科收治的，评价者将访问急诊科去调 查该医院是如何接诊外伤病人，是如何与其他部门 沟通来进行处置的。
形成与国际接轨的国内医院的评审标准与评审方法
核心目标—安全
1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤 3、确立手术安全核查制度，防止 手术 患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范、落实医院感染控 制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床“危急值”报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意 外事件发生 8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
容
2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提整改建议 5、3、3、1 【A】对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 实施“以病人为中 心”的整体护理， 为患者提供适宜的 护理服务
检查重点
医院护士配备；落实同工同酬； 科学的绩效考核； 临床护理实行责任制，护士分工不再是功能制； 护士掌握患者病情，提供整体护理情况； 患者对护理工作的评价
5、追踪调查 ＊ 个案追踪 ＊ 系统追踪 6、人力资源评估 7、环境建筑设备巡查 8、高层访谈 9、结果评价与报告 10、末次会谈
基本方法
信 息 收 集
信 息 追 踪 判定问题 报告 改进
个案追踪
系统追踪
求 证
求 辩
标准与方法
个案追踪 住院病人一览表 选择病人 回顾病人
收集数据 优先关注流程 优先关注内容 绘制路线图确定考评临床或服务团队

个案追踪

个案追踪（又称病人追踪、居民追踪、客 户追踪）将调查在被评审机构中接受过治疗、 护理或服务的患者的实际就医经历。在选择 追踪患者类（CSGs）和至少四个优先焦点 区域（PFAs）。追踪活动最先访问的区域、 科室、服务项目根据优先焦点过程（PFP） 中识别的治疗服务分类来确定。
个案追踪Hale Waihona Puke 思路转换 医院视角
文件规划 突击检查
患者视角
管理落实 常态监管
技术评审
硬件设备
管理评审
内涵建设
思路转换
聚焦问题
流程设计依据 评审条款
结果评判准绳
思维模式 整体、系统、连贯和可持续
“以人为本，以病人为中心”的原则
思路转换
现场评价 多层面、 多维度审评价
医疗信息 统计评价
第三方社会评价
核对制度 团队与沟通 手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位 【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率>80%，护理人员知晓100% 【B】1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务 3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得、并与薪酬分配、晋升、评优等相结合 4.优质护理服务病房覆盖率>50% 【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高 【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素 【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际 况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内
等级医院评审中追踪法的 运用
内容提要
新一轮等级医院评审思路
等级医院评审的核心目标及重点 等级医院评审的要求、要素和方法
等级医院评审中追踪方法的运用
我院护理追踪个案汇报
理念之变

对医院准确定位的评审 对医院全面管理能力与效果的评审 对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审 有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效 规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效 法律法规 计划执行 状况效果 目标计划 巩固提升 规章制度 操作检查 成绩问题 责任措施 纠偏堵漏 规程职责 落实演练 偏差隐患 教育追踪 健全完善 ……. …….. …….. …….
个案问题 问 题 个案问题 应用PDCA质量 管理原则 个案问题 个案问题
改进 措施
结果判断
访法：资料审查、座 谈会多维度、多层面求证、求辩
始于标准，终于准备
标准化
主客观要素评判
个案追踪
系统追踪评判
五个一致 标准掌握一致 检查方法一致 问题判断一致 结果评价一致 改进建议一致
座谈会、访谈性 评判 事前、中、后 反馈评判 查阅文档资料 评判
系统追踪 数据利用
看
问 查
追
药品管理
环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
追踪方法学
追踪方法学是2019年美国医疗机构评审联 合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方 法之一，2019年开始应用于JCI评价， 2019 年生效的JCI标准（第4版）要求在评价过程 中将追踪方法学的应用比例从原来的30%提 高到70% 追踪方法学主要分为个案追踪和系统追踪 两大类
检查方式：少看文件资料，多问护士和患者
评审方法
1.查阅资料 2.调查访谈 3.实地访视 4.个案追踪 5.抽查考核
评审检查方法
一、医院现场评审方法 1、评审计划 ＊ 时间表 ＊ 专家团队 2、启动会 ＊ 院长报告 3、文件审阅 4、病理检查 ＊ 现场病例 ＊ 终末病例
评审检查方法
单种费用评价
思路转换
审核的目标中，评审是扮演角色:检查者、调音师、督导
员、促进人 检查者：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公 正评价 调音师：针对存在问题，提出指导改正方法 督导员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进 促进人：指导帮助医院“以患者为中心”持续改进医疗质 量、安全文化
检查问题、结果判断、改进措施