• 平衡计分法 • 评管圈 • 根本原因分析 • 追踪检查 • 诊断相关组 • -----培训与举例说明
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突出了持续改进的理念
• 有计划、有制度、有规范、有预案； • 有学习、有培训、有考核、有授权； • 有措施、有落实、有成效； • 有检查、有分析、有反馈； • 有整改、有提高； • 有再修订，有再培训。 • -------PDCA循环
• 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
• --------强调一次性通过
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周期性评审的4个内容
1、医院的书面评价：评审申请材料； 不定期重点 评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行 政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评 价控制组织检查评价结果及整改情况；
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体现了公立医院改革的方向
• 1、强调了医院的公益性 • 2、强调了医院安全； • 3、强调服务意识逾流程； • 4、重视病人的就诊体验； • 5、强调了综合评价：政府、病人、社会、
医院；现场评价与平时监测相结合； • --------注重指令性任务
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体现多种质量管理工具
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642款的分布
• 管理组141款； • 临床组281款（内科系统100，外科系统
100，医疗质量管理117） • 医技组141款 • 院感组20款 • 护理组59款 • ------医疗组占主体
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增加了可选项目
• 高压氧舱质量管理 • 精神科管理 • 放射治疗管理 • 血液透析管路的复用 • 传染病房的设置。 • ----检查时未开展可选项目者，应将项目
总数减去该项目数 再求得百分比。
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必备技术指标设置
• 临床科室325项，以客观资料证实能达到的 技术水平；
• 每年完成5例次以上，少见病完成3例以上， 注重是否独立完成；
• 完成80%以上为C • 完成85%以上为B • 完成90%以上为A。 • -------为我省特点之一
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2、医疗信息统计
3、现场评价
4、社会评价
• --------现场评价更重要
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第七章内容：医疗信息统计评价
（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；
（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合 理用药等监测指标；
（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方 法评价医院绩效；
（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和 项目。
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追踪检查法
• 包括系统追踪和个案追踪 • 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、
危重病人管理、多学科协调、住院病人流 程、抗菌药物临床应用等； • 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、 医院感染管理 • -------随机性特强
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各章节的条款分布
章
节 标准 其中核心
条款 条款（★）
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2
一、深刻理解2012版 标准的20个特点
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3
围绕“质量安全服务管理绩效”
• 体现在以下方面： • 创建重点：贯穿全过程 • 评审重点：为5个组的重点检查内容 • 申报书结构：作为主线 • 汇报材料 • 宣传片
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4
周期性评审和不定期重点评价。
• 医院评审周期为4年。
• 周期性评审是指政府主管部在评审期满时 对医院进行的综合评审。不定期重点检查 是指卫生行政部在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。
等级医院创建与评审50题
安徽医科大学第二附属医院 都鹏飞
2012年9月
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1
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
• --------强调信息化建设
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8
评审的门槛设定
• 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批 准为三级医院（区域卫生规划）；
• 执业3年以上； • 不限定为省级、市级或者县级医院； • 不再考虑医院规模； • 规划定级，评审定等； • 不再考虑应建设备； • -------强调软件管理
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第一章 坚持医院公益性
6 31
5
第二章 医院服务
8 33
5
第三章 患者安全
10 25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续 27 165
31
改进
第五章 护理管理与质量持续改进 5 30
3
第六章 医院管理
11 60
6
合计
67 344
54
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20
二、标准的30个重点条 款
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1.对口支援与扶持
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不再进行量化评分
• 设置356项考评指标；
• 其中54项必须基本达到的核心指标；
• 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等 级的达标率来衡量医院的管理质量；
• 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须 先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优 秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
• ------不再扣分，全有全无。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科 技术水平等进行不定期重点评价，分值应 当不低于下次周期性评审总分的30%。
• -------不存在复审。
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5
评审结论分为甲等、乙等、不合格
• 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整 改期。再次评审结论为乙等或不合格。
• 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。
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强调了卫生主管部门新要求
• 预约诊疗 • 优质护理服务单元 • 临床路径 • 处方点评与合理用药 • 不良事件主动上报 • 抗菌药物临床应用专项治理 • 危急值报告 • -------检查的重中之重
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内容多，要求高
标准（2012年版）》的主要内容本标准围 绕“质量、安全、服务、管理、绩效”， 共设置7章69节356条、642款标准与监测 指标。 C级通常为3-4条要求，B级通常为 2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每 个项目约6-9条要求 ------整个标准合计约5000余条要求。
• 对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称 受援医院）及支援社区卫生服务工作：