CKD患者营养状况评估的重要性
1、影响患者的生活质量
2、影响患者并发症发生率
3、影响患者长期存活率
重视CKD患者营养状况的监测和评估

综合评估营养状态，而不是任何一种单一方 法

GFR<60ml/min/1.73m2的病人，应对其蛋 白/能量摄入情况及营养状态进行评价

若病人的食物摄入↓或营养不良，应调整饮 食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗

成人MD病人PEM的发生率为18~70%

HD病人 CAPD病人
10 ～70% 18 ～51%
热量不足比蛋白质缺乏更明显

PEM是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一
CKD营养不良的原因（1）

食物摄入不足

尿毒症引起食欲不振
味觉改变、食物味道差
伴随疾病 心理压力或疾病 没有能力获得、准备或吞咽食物
透析病人蛋白质分解代谢的因素（3）
与CAPD有关的因素
丢失氨基酸 丢失蛋白质 炎症刺激 每天 2－ 4 克 每天 5 －15 克 颗粒、化学物质 腹膜炎、细胞因子
透析患者的营养治疗－热量
MD患者热量需求量

35kcal/kg/d 30-35kcal/kg/d
60岁以下 60岁以上
HD：每日热量摄入随透析器种类/透析液Glu 含量调整
实验室检查（3）

SCr和肌酐指数

透析前或持续SCr和Cr指数代表每天摄入食物所含的Cr+骨骼 肌Cr＋内生Cr－尿Cr－透析清除的Cr－内源性的Cr降解

透析前或持续SCr＜10mg/dl的病人应进行PEM的评估，检查 是否存在骨骼肌的消耗

当内源性Cr不能被大量清除时，低水平的SCr和肌酐指数提示
人体测量: 包括体重指数 (BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等
生化指标: 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等 主观综合营养评估 (SGA) 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识
内 容
•
•
CKD患者机体营养状况概述
CKD患者营养状况的评估
•
•
透析患者的营养治疗
CKD非透析患者的营养指导
乏
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南6
有关氮代谢率的测定（1）

饮食蛋白摄入量

非透析患者
6.25
×
UUN (g/d) + 0.031
×
SBW(kg)

PD患者
10.76 尿素氮生成率（mg/min） + 1.46

HD患者
9.35G + 0.29Vt G = [（CO2-Ct）× Vt + Vu ×Cu] / ）
正氮平衡 负氮平衡
主观综合营养评估
(Subjective Global Assessment SGA)


基于病史和体格检查的主观的简单方法
具有可重复性 能有效的反映CKD患者营养状态
SGA检查项目及评价表
姓名 性别 现病史 年龄 病区 床号 病历号
1. 体重：平时体重
kg 过去6个月内体重减轻 kg 相当于 % 过去2周内体重：增加（ ）无改变（ ）减轻（ ） 2. 饮食：无改变（ ）改变（ ）持续 周 改变为：固体饮食摄入减少（ ）低热量流质（ ）饥饿状态（ ） 3. 胃肠道症状（持续2周以上）：无（ ） 恶心（ ）呕吐（ ）腹泻（ ）厌食（ ） 4. 活动能力：无改变（ ）能力低下（ ）持续时间______________ 能走动（ ）卧床不起（ ） 5. 代谢状态：无应激（ ）低度应激（ ）中度应激（ ）高度应激（ ） 6. 体格检查（以0为正常，1、2、3为逐步增加其重度）： 皮下脂肪（肱三头肌）___肌肉消瘦（股四头肌）___踝水肿___骶水肿___腹水___ 7. 其他： 总评：营养良好（ ）营养一般（ ）营养不良 （ ）
神经系统的情况。
• 实验室检查（1）

血清白蛋白（SALb)

反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数


T1/2=20天，不能及时反映蛋白质变化
作为营养状况变化的后期指标
受非营养因素影响

感染或炎症、脱水或水肿、PD或尿液丢失、酸中毒等
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南3
透析病人蛋白质分解代谢的因素（1）
一般因素 活动减少 热量摄入减少 激素治疗 心力衰竭 内分泌紊乱 炎症
感染
代谢性酸中毒
败血症
氨基酸异常
透析病人蛋白质分解代谢的因素（2）
与血透有关的因素 丢失氨基酸 丢失葡萄糖 丢失蛋白质 炎症刺激： 每次 9－13 克 每次 25 克（无糖透析液） 很少 血与透析器接触 补体活化、内毒素、细胞因 子、醋酸盐

上臂肌围（MAMC）

MAMC（cm）= MAC-3.14×TSF（cm） 较好地反映蛋白质含量的变化 判断患者营养状况好转或恶化的指标
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10
•体格检查（4）：

体检尽可能观察与营养有关的方面如：
毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、 牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及
饮食蛋白质摄入↓和/或骨骼肌重量↓，伴随着死亡率↑
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南5
肌酐指数（%） = 24h尿Cr总量/理想体重尿Cr总量×100%

理想体重尿肌酐总量=理想体重×肌酐系数

肌酐系数：男性:23 女性:18 80~90% 60~80% <60% 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良

PD：能量摄入量需根据腹膜转运功能调整
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南17
透析患者的营养治疗－蛋白质

MD患者蛋白质需求量

HD：1.2 g/kg/d
PD：1.2 -1.3 g/kg/d，除非在摄入1.2g/kg/d
的情况下病人的蛋白质营养状况是充分的，否 则推荐摄入1.3g/k状态的评估
CKD病人从GFR 60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始监 测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存 在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2～3月监测1次 多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性
慢性肾脏病的营养治疗策略
内 容


CKD患者机体营养状况概述
CKD患者营养状况的评估 CKD透析病人的营养治疗 CKD非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CKD患者中的 治疗作用
概 述

慢性肾脏病（CKD）非维持性透析和维持性透析（MD）
治疗的病人中蛋白质-能量营养不良（PEM）常见

HD患者每日摄钠 饮食中钾含量
•
低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CKD患者中的治疗
作用
推荐用于MD病人的营养监测指标
分类
所有病人常规 检测的营养指标
测量
透析前或稳定的血白蛋白% 通常的透析后体重（血透）% 或通常的排液后体重（PD）% 标准体重（NHANES II） SGA 饮食记录 nPNA 透析前或稳定的血前白蛋白 皮褶厚度 臂中肌直径、周径和面积 双能X线吸收测量法 透析前或稳定的 -肌酐 -尿素氮 -胆固醇 肌酐指数

常用 肱三头肌皮褶厚度
（triceps skinfold TSF）
肩胛下皮褶厚度
（subscapular skinfold）

反映人体脂肪水平的指标
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10
•体格检查（3）：（人体测量法）

周径（circumferences）

最常用上臂围（midarm circumference MAC） 反映人体脂肪水平
厌食 营养不良
免疫功能受损 感染
尿毒症溶质潴留 水、电解质等失衡 代谢紊乱 内分泌疾病
贫血、骨病 透析相关淀粉样变性
高血容量 高血压 高脂血症
内 容


CKD患者机体营养状况概述
CKD患者营养状况的评估
透析病人的营养治疗 CKD非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CKD患者中的 治疗作用
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南
CKD营养不良的原因（2）


合并疾病致分解代谢↑
透析致营养/生物活性物质丢失

氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素

透析生物不相容性致蛋白质分解代谢↑ CKD伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分 解代谢/食欲不振
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南
• 实验室检查（2）

血清前白蛋白（Pre-Alb)

T1/2= 2天，特异性高 评价PD患者营养状况的良好指标

为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时↓

转铁蛋白（TF）

T1/2= 9天
评价蛋白质营养状况较敏感的指标 K/DOQI指南未推荐作为MD营养评估方法
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南4

体重（BW）：

标准体重 = 身高（cm）-105 最简单有效的人体测量

身高（BH） 体重指数（BMI）

BMI= 体重（BW）/身高（BH）2（kg/m2） 评估人体总脂肪的良好指标
NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10
•体格检查（2）：（人体测量法）