章节
我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南： ——2001年抗心律失常药物治疗建议 ——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 ——获得性长QT间期综合征的防治建议 ——2010年房颤治疗专家共识
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
• 心房颤动 • 心房扑动伴不规整传导 • 房性心动过速伴不规整传导
宽QRS心动过速
规整： 1、 室性心动过速 2、 室上性心动过速伴差传或束支传导 阻滞或旁路前传
不规整： 1、房颤伴差传，预激，束支传导阻滞 2、多行室速（包括扭转性室速）
恶性室性心律失常定义
恶性室性心律失常即致命性心律失常 • ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 • ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或室颤
• 低危患者可给予阿 司匹林，或不用药
• 中高危患者需使用 华法林
Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870.
低危 中危 高危
Score
0 1 2 3 4 5 6
Stroke rate
1.9 (1.2 -3.0) 2.8 (2.0-3.8) 4.0 (3.1-5.1) 5.9 (4.6-7.3) 8.5 (6.3 -11.1) 12.5 (8.2-17.5) 18.2 (10.5-17.4)
房颤合并血栓栓塞的危险因素
• 瓣膜性心脏病
• 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）
充血性心衰（CHF）
1分
高血压（Hypertension）
1分
年龄 > 75 岁（ Age）
1分
糖尿病（DM）
1分
既往卒中或TIA（Stroke ）
2分
房颤与卒中：危险分层
• 评分越高，血栓栓 塞的危险愈大
• 不同危险分层的患 者处理不同
的趋势 • ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 • ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥
室性心律失常发生机理
电解质 毒性物质
缺血 缺氧 机械牵拉
解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常
自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物
VT/VF
心律失常处理的原则
• 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——有无血流动力学障碍？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？
急诊心律失常的处理
急性心动过速类型
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
规整窄QRS心动过速
• 窦性心动过速 • 房性心动过速 • 阵发性室上性心动过速： • AVNRT • AVRT
不规整窄QRS心动过速
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• 预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经提 到了急诊处理的日程
2010年ESC房颤指南 房颤复律抗凝流程图
窦性心动过速
• 窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次 /分，无法识别P波，易被误为室上速
• 有逐渐加快和减慢的特征 • 一般由原因，如心衰，发热等 • 若原因未除，一般不可强行减慢心率 • 强行减慢心率可带来不利后果
室上性窄QRS心动过速
• 迷走神经刺激
• 药物：
• 腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT,AVRT）。
• 非二氢吡啶类钙拮抗剂：异搏定、地尔硫卓
• β-阻滞剂：美托洛尔，艾司洛尔。
•
以上两类不能用于预激和心衰。
• 普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛
• 其他抗心律失常药：效果不好，副作用大• 食管心房调搏来自窄QRS心动过速药物用法
药物
起始剂量 推注速度 无效间隔 再次用药 最大剂量
腺苷
6mg
快
1-2分钟 12mg
12mg
维拉帕米 2.5-5mg 1-2分钟 15-30
5mg
20-30mg
地尔硫卓 0.25mg/kg 1-2分钟 15分钟 0.35mg/kg 可静脉维持
普罗帕酮 35-70mg 5分钟
10分钟 35-30mg 210mg
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
房颤治疗策略－指南建议
• 心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主
• 节律控制－选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤
• 抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓
ESC房颤指南处理流程
急诊房颤的血栓栓塞预防
• 预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到 急诊处理的日程 ——考虑复律时 ——使用有可能复律的抗心律失常药控制 室率（如胺碘酮） ——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
Persistent AF 2010年ESC房颤指南新增加了一种：长期持续性房颤>1年 Permanent AF
• 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
心律失常急性处理原则
• 1、原发疾病和诱因的治疗
• 2、终止心律失常：
•
有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性
•
心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。
•
本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室
•
颤，无脉搏室速
• 3、改善血流动力学状态：不容易立刻终止，但快速
的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可
使病人情况好转，如快速房颤、房扑。
有关急诊室性心律失常处理的指南
有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：
——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应