第七章呼吸系统疾病呼吸系统解剖生理特点急性上呼吸道感染喉软骨软化症毛细支气管炎小儿肺炎支原体肺炎胸膜炎、脓胸及脓气胸支气管扩张气管，支气管异物特发性肺纤维化反复呼吸道感染上气道梗阻第一节小儿呼吸系统解剖生理特点一、解剖特点①上呼吸道：②下呼吸道：气管、支气管较成人狭窄；软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用薄弱；气道较干燥。

纤毛运动较差，易于感染且易致呼吸道阻塞。

左支气管细长，右支气管短粗，异物易坠入右支气管，引起右侧肺段不张或肺气肿。

③胸廓：胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，心脏呈横位；呼吸肌不发达，胸廓活动范围小，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。

纵隔相对较大，胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

二、生理特点呼吸频率与节奏年龄越小，呼吸频率越快早产儿、新生儿易出现呼吸节奏不齐呼吸类型腹式呼吸随年龄增长出现胸腹式呼吸呼吸功能特点肺活量：50～70ml/kg，呼吸潜在力较差潮气量：年龄越小，潮气量越小每分钟通气量：呼吸频率快，体表面积与成人相近功能残气量：受肺脏体积与肺弹性回缩力影响气体弥散量：气体弥散量小，单位肺容积与成人相近气道阻力：大于成人，随年龄增大而递减三、呼吸道免疫特点非特异性和特异性免疫功能较差难以有效地清除吸入的尘埃及异物颗粒SIgA、IgG亚类含量均低，且肺泡巨噬细胞功能不足易患呼吸道感染四、肺部疾患常用检查方法肺功能通气功能：用力肺活量，最大呼气流速，最大通气量，呼吸死腔和肺泡通气量换气功能：肺内分流量、肺泡动脉氧分压、生理死腔支气管镜用于气道、部分肺部疾病的诊断和治疗检查血液气体氧饱和度水平和血液酸碱平衡状态分析第二节急性上呼吸道感染一、概述简称上感，俗称“感冒”，小儿最常见疾病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部常诊断为：急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等二、病因各种病毒和细菌均可引起以病毒多见，约90%以上病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌三、临床表现和常见临床类型一般类型上感·婴幼儿可骤然起病，高热、咳嗽。

食欲差，可伴有呕吐、腹泻、烦躁·年长儿，受凉后1－3天出现症状，有些早期可有阵发性脐周疼痛，与发热所致阵发性肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关·体检可见咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大等；肺部呼吸音正常·一般病程3－5天，若体温持续不退或病情加重，考虑感染侵袭其他部位两种特殊类型上感·疱疹性咽峡炎：柯萨奇A组病毒，常发于夏秋季。

急起高热、咽痛、厌食、呕吐等；咽部充血，2－4mm疱疹，周围有红晕·咽－结合膜热：腺病毒3、7型，常发于春夏季，可于儿童集体机构中流行。

发热、咽炎、结合膜炎并发症·婴幼儿多见·可波及邻近器官，或向下蔓延·可引起中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管炎、支气管炎疱疹性咽峡炎四、诊断临床表现＋病毒的血象特点＋病毒分离等病因检测五、鉴别诊断流感；急性传染病早期（麻疹，流脑，百日咳，猩红热，脊髓灰质炎等）；急腹症（急性阑尾炎、上感伴腹痛者等）六、治疗休息，多饮水；抗病毒药物（三氮唑核苷）；对症治疗七、预防加强体格锻炼、增强抵抗力；提倡母乳喂养等随堂小练：肺功能检查不包括A.肺容量B.通气功能C.肺顺应性D.呼吸道阻力E.血气分析『正确答案』E下列哪种疾病不属于急性上呼吸道感染引起的并发症A.中耳炎B.颈淋巴结炎C.肺炎D.手足口病E.急性肾炎『正确答案』D下列哪项不是咽－结合膜热典型的临床表现A.发热B.咽部充血C.颈部、耳后淋巴结肿大D.眼结合膜炎E.恢复期指（趾）端膜状脱屑『正确答案』E第三节上呼吸道先天畸形喉软骨软化症一、概述先天性喉部异常包括喉软骨软化症（即先天性喉喘鸣）、会厌两裂、先天性喉蹼、喉膨出、声门下狭窄等，其中以先天性喉软骨软化症最常见。

先天性喉喘鸣是一种婴儿病，吸气时发生喉鸣，到2岁左右恢复常态。

二、发病机制与解剖特点三、临床表现：吸气性喉鸣为此病的主要症状。

①生后无症状—生后7～14天症状显露。

②吸气性喉鸣—重者有吸气性呼吸困难。

患儿哭声及咳嗽声音如常，声音不嘶哑。

③轻者听诊无明显改变，重者有不同程度呼吸音减弱或痰鸣音。

四、诊断与鉴别诊断病史＋症状；必要时可做喉镜；鉴别诊断：与喉痉挛鉴别，可以查血清钙。

五、治疗精心护理＋加强喂养。

补充维生素D和钙质。

大多数在2岁左右症状逐渐消失。

第四节毛细支气管炎一、概述婴幼儿常见的下呼吸道感染，多数是小于6个月的婴儿，仅存在于2岁以前小儿，常见冬春季。

二、病因合胞病毒（呼吸道合胞病毒，RSV）最常见，特点是广泛毛细支气管炎症和渗出，黏膜水肿，最终导致喘憋和低氧血症。

三、临床表现症状上呼吸道感染后2～3天出现持续性干咳、呼气性喘鸣和呼吸窘迫中低度发热，病情在咳喘发生后2～3天逐渐加重，鼻扇，发绀等体征听诊弥漫性哮鸣音、呼气性喘鸣，甚至有呼吸音减弱合并症病程一般持续1周～10天合并症主要是继发细菌感染四、诊断及鉴别诊断诊断①典型临床表现②实验室检查：血象；咽拭子③X线检查：不同程度梗阻性肺气肿，并显示支气管周围炎影像，也可见肺纹理粗厚鉴别支气管肺炎（体温可能较高，血象嗜中性粒细胞增多）；百日咳肺炎五、治疗一般治疗氧疗（维持氧分压＞60mmHg）每天入量80～120ml/kg抗病毒病毒唑抗生素合并继发感染者使用抗生素合并症呼吸支持六、预后病程一般7～10天。

预后一般较好，约＜1%的患儿死于呼吸衰竭，约有20%～40%的患儿可能发展成婴幼儿哮喘。

随堂小练：6个月婴儿，发热、咳嗽伴流涕3天，1天前热退，咳嗽加重1天，出现喘息，呈阵发性发作。

查体：面部湿疹，呼吸急促60次/分，满肺哮鸣音，余无异常。

以往无类似发作，其父患严重支气管哮喘。

外周血WBC 5.0×109/L，N 0.50，L 0.50。

1.可能的诊断是A.支气管肺炎B.毛细支气管炎C.支气管哮喘D.间质性肺炎E.喘息性支气管炎『正确答案』B2.经过对症治疗，患儿的症状逐渐缓解，肺部哮鸣音存在，胸部X线片呈间质性改变。

此时的诊断应为A.异物吸入B.间质性肺炎C.支气管哮喘D.毛细支气管炎E.病毒相关性喘息『正确答案』B3.为了了解该患儿发展为支气管哮喘的几率，可进行A.血清IgE测定B.血清IL-12水平测定C.反复测定肺功能D.皮肤过敏原实验E.单个核细胞体外产生IL-10水平测定『正确答案』A第五节小儿肺炎一、概述及分类肺炎是小儿时期的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。

病理分类大叶肺炎、支气管肺炎（最多见）、间质性肺炎等病原体分类细菌性、病毒性、真菌性、支原体、衣原体非感染因素：吸入性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎等病程分类＜1月（急性）；1-3个月（迁延性）；＞3月（慢性）病情分类轻症肺炎和重症肺炎二、病因及类型细菌中以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌，其中以B型毒力最强。

细菌性肺炎以肺实质受累为主；病毒性肺炎以肺间质受累为主。

三、临床表现呼吸系统·发热，咳嗽，气促·肺部体征：固定的中、细湿啰音循环系统·呼吸突然加快（＞60次/分）；·心率＞180次/分·极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长·心音低钝，奔马律，颈静脉怒张·肝脏迅速增大·尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿＜2个月呼吸≥60次/分2～12个月呼吸≥50次/分1～5岁呼吸≥40次/分具有前5项者即可诊断为心力衰竭神经系统·轻度缺氧表现为烦躁，嗜睡；·脑水肿出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反射迟钝或消失消化系统·轻症常有食欲减退，吐泻，腹胀·重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重四、并发症最常见的并发症为不同程度的肺气肿，肺不张。

五、诊断①发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿啰音。

②实验室检查病原学检查·肺穿刺细菌学被称为“黄金标准“·病毒以及其他病原体分离检测·病原特异性抗原检测·病原特异性抗体检测外周血检查·白细胞检查·CRP③X线检查早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野，中内带居多，并伴有肺不张或肺气肿。

若并发脓胸，早期肋膈角变钝，积液较多时，患侧致密阴影，纵隔、心脏向健侧移位。

并发脓气胸，患侧胸膜腔可见气-液平面。

金葡菌感染时常见肺脓肿，肺大泡，气胸，脓气胸等。

六、鉴别诊断>>急性支气管炎>>肺结核>>支气管异物七、治疗病原治疗对症治疗抗生素使用原则：吸氧①根据病原菌使用敏感药物保持呼吸道通畅②早期心衰治疗感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭、水电解③联合质失衡④选用渗入下呼吸道浓度高的并发症的治疗药物⑤足量、足疗程，重症静脉给药用药时间（常考）持续至体温正常后5～7天，即临床症状基本消失后3天。

葡萄球菌在体温正常后继续用药2周，疗程至少3～4周。

合并脑膜炎应至少用药4周。

八、细菌性肺炎①肺炎链球菌肺炎②金葡菌肺炎九、腺病毒肺炎腺病毒肺炎-诊断第六节支原体肺炎一、病因支原体大小介于细菌和病毒之间，独立生活的最小微生物。

传染源为人，通过飞沫传染。

二、临床表现①发热和干咳，咳嗽多为阵发的剧咳，持续时间多为2周左右。

②肺部体征相对较少是本病特点之一。

③10%患儿合并胸膜炎。

④部分患儿有肺外表现，主要发生在儿童。

常见有脑膜脑炎，小脑损害，周围性神经炎等。

三、诊断四、治疗控制感染首选红霉素，疗程2～4周，重症患儿红霉素效果不满意，可以加用利福平。

随堂小练：患儿男，10岁。

低热、干咳5天。

查体：两肺未闻及干、湿啰音。

WBC 8.9×109/L，N 75%，L 25%，肺部X线示：左下肺出现云雾状阴影。

最恰当的处理应为A.红霉素B.利巴韦林C.头孢霉素D.抗结核药E.复方新诺明『正确答案』A支原体肺炎治疗首选抗生素是A.红霉素B.青霉素C.万古霉素D.庆大霉素E.头孢霉素『正确答案』A哪种肺炎易合并脓胸A.支原体肺炎B.金黄色葡萄球菌肺炎C.呼吸道合胞病毒肺炎D.支气管肺炎E.腺病毒肺炎『正确答案』B1岁患儿，高热伴咳嗽5天，曾用青霉素治疗3天无效。

查体：体温39.6℃，呼吸50次/分，心率150次/分，口唇青紫，轻度三凹征，两肺有中细湿啰音，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，腹稍胀，肝肋下2cm。

胸片示两肺大小不等斑片状密度增深影，右上肺有两个透光区。

1.可能的诊断是A.肺炎球菌肺炎B.呼吸道合胞病毒肺炎C.金黄色葡萄球菌肺炎D.支原体肺炎E.腺病毒肺炎『正确答案』C2.选用什么抗生素为合适A.红霉素B.苯唑西林C.青霉素剂量加大D.氨苄西林＋庆大霉素E.利巴韦林（三氮唑核苷）『正确答案』B住院第2天，患儿烦躁，气急加重。