广州军区武汉总医院辛华雯
药物选择的药学监护
1给药方案的药学监护2特殊病理状况下的药学监护3抗菌药物不良反应
的药学监护
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药物选择的药学监护
半衰期（hr）
蛋白结合率（%）抗肠杆菌科
抗铜绿假单胞菌
抗G+菌*
厌氧菌
排泄
组织浓度高部位
对β-内酰胺酶稳定性
患者，男性，72岁。

2006.3.住院期间因用双氯芬酸钠栓和双黄连注射液出现过敏反应而首次请临床
药师会诊。

2006.4因拟行前列腺电切术入院。

术前一天予头孢唑肟钠4g VD。

ADR：躯干、面部、四肢出现密集的红色丘疹，T38.
5℃，BP210/110mmHg。

临床药师会诊意见：停抗生素，予地塞米松注射液10mg im，异丙嗪注射液25mg im，酮替酚片2mg，3/日。

一周后皮疹基本消褪。

2006.4.20改行膀胱穿刺造瘘术。

2006.9.因“右下肺炎”住院。

克林霉素、喹诺酮类及头孢菌素类药物过敏，选药困难。

IgE1801（<240）。

临床药师意见：阿奇霉素0.5 VD 1/日。

1周后，无发热，其余症状体征明显好转。

停阿奇霉素。

10天后，胸片：右侧肺炎病灶基本吸收。

2008.1因“脑梗塞”入院。

2008.2尿频、尿急、尿痛，尿常规：尿隐血
++，尿蛋白质+++，尿WBC+。

血常规正常。

尿培养+药敏：大肠埃希菌。

阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、氯霉素、庆大敏感，环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林耐药。

曾用阿奇霉素静滴，效欠佳。

临床药师建议：0.25%氯霉素400ml膀胱冲洗，每次保留0.5-1h，2/日。

5天后，膀胱刺激症状明显缓解，尿隐血弱阳性，尿蛋白质+，尿WBC-。

8天后症状体征完全消失，尿常规除尿蛋白
+，其余正常。

给药方案的药学监护
Cmax/MIC依赖型：Cmax/MIC＞10 效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。

AUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC 0-24h /MIC ＞125和Cmax/MIC＞10效佳），喹诺酮类药物属此类。

浓度依赖型抗菌药物
司帕沙星200mg 左氧氟沙星500mg 加替沙星400mg 莫西沙星400mg
环丙沙星AUC/MIC与疗效的关系
抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间，即T>MIC越大,抗菌作用越好。

如β内酰胺类。

只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（T＞MIC）超过给药间隔的40%（如青霉素，每天三次，间隔时间8小时，8小时的40%为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发
挥药效作用。

头孢他啶2g,q8h 和1g,q8h
时间与浓度依赖性抗菌药物的区分
时间与浓度依赖性抗菌药物的区分
患者，男，51岁，因“膀胱结石并感染”入院”，入院后经用莫西沙星、阿米卡星等抗感染治疗，感染基本控制。

入院时尿培养粪肠球菌：庆大、万古、利福平敏感。

入院后第12天行膀胱切开取石术，术后第2天，T39.3℃，泌尿系统刺激症状。

给予去甲万古霉素、利福平抗感染治疗。

典型病例
治疗天数
特殊病理状况下
的药学监护
1尽量避免用肾毒性抗菌药物。

2选用无肾毒或肾毒性低的抗菌药物。

3调整给药剂量及方法。

典型病例
患者，女，85岁，呼吸机相关肺炎。

痰培养+药敏：粪肠球菌，对万古敏感。

BUN 17.5mmol/L，Cr 149μmol/L
GFR（ml/min）=
175×Pcr-1.234（mg/dl）×age-0.179×0.79 计算GFR：32.66ml/min
万古霉素日剂量0.5g/24h
治疗天数
由肝脏清除
肝功能减退患者抗菌药物的应用
由肝、肾
清除
典型病例（免疫功能低下）
患者，男，34岁。

肾移植术后4个月。

2007.3 因“胸闷伴咳嗽7天，发热1天”入院。

胸片、CT：两肺间质性肺炎。

肺炎CT/胸片
7×109/L，80%白细胞/中性
体温℃环孢素浓度霉酚酸酯环孢素泰能克林霉素更昔洛韦阿奇霉素舒普深321治疗天数
兼顾全身情况（免疫功能）
大剂量免疫抑制剂：必须减量或停药
否则，无论何种抗菌药物都无济于事。

抗菌药物不良反应
的药学监护
患者，女，67岁。

急性胃肠炎入院。

晚间23:00用0.2%环丙沙星注射液100ml静滴，口服诺氟沙星0.2g，3/日。

次日8:00再用环丙沙星静滴。

第1次输液时感手背及面部发痒，第2次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出
血性紫癜，尿量减少（<500ml/24h）。

白细胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/L BUN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。

大便潜血试验阳性。

诊断：
①药物性血小板减少性紫癜
②急性肾功能衰竭
③急性胃肠炎
1去除致敏
原。

2
合理使用糖皮质激素：大剂量、短疗
程，快上快下。

3抗过敏及对
症治疗。

治疗原则
停用喹诺酮类药物。

10%GS250ml+地米10mg,VD,1/日×5d。

10%GS250ml+Vc3g，VD,1/日×14d。

泼尼松10mg，3/日×14d，10mg，2/日×3d。

云南白药0.5g，3/日×12d。

阿伐斯汀（新敏乐）8mg，3/日×14d。

10%枸橼酸钾10ml，3/日×14d。

结果：
18d皮疹消褪，血小板、肾功正常。