血球压积 25%-30% PT, PTT, INR 正常水平 血小板计数> 50,000/dL 离子钙正常水平 预防酸中毒 中心体温≥ 36 度
注意应该保温装置
Room temp > 28 oC
Soreide + Smith. Hypothermia in Trauma. In: Trauma Anesthesia, Cambridge University, 2008
Dutton et al. J Trauma 2004;57:709
81 凝血障碍的创伤患者 给予 1.2 mg FVIIa后75% 凝血障碍逆转 PT 17→ 10.6 s ， 24 h应用 RBC + FFP减少 43.5% 出院 12 个(15%)患者出现血栓事件 结论: 对外科手术及常规抗凝治疗不佳创伤患者早期
None noted
Rotondo, 1993 204
No difference from OR
Karlin, 2001 647
No difference from OR
Karlin A. Problems in Anesthesia 2001;13:283.
Bougie
Insert under epiglottis Gently advance until
然后检查
其余生命体征、生理检查 X-线: 胸、骨盆 + 脊柱 CT、实验室 Done only after 1o survey completed +
resuscitation begun
超声检查
1. Perihepatic（肝周） 2. Perisplenic（脾周） 3. Pelvis（骨盆） 4. Pericardial（心包）
1999: Approved for bleeding pts with hemophilia A or B + inhibitors to FVIII or IX
2001: Martinowitz: 发现7 个病例 适应症外应用的报告. 结果使所需RBC + FFP 用量减少
[Stein D et al. Injury 2008;39:1054]
National Emergency Airway Course. ATLS Manual 8th ed.
Airway Exam
甲颌距 创伤 水肿、疤痕 气管异位 颈部伸展 皮下气肿
McIntyre: Can J Anaesth 1987;34:204-13
气道控制
除预期困难气道外，应该由有经验的医生行快 速插管
பைடு நூலகம்
处理
尽早给予FFP 减少手术创伤，控制酸中毒和低温 采用大量输血的保护策略
Hess et al. JOT 2008. Hoyt et al. JOT 2008; 65:755. + Smith. Hypothermia in Trauma, 2008
Soeride
内稳态恢复复苏策略
16家创伤中心，n= 1574例，回顾性分析 467 例为大量输血（ >10 u / 24 h） 病人到院后30分钟内死亡除外 假设: 血浆 + 血小板增加 （与RBC成比例
结果
血浆 + 血小板 （与成比例 RBC ）组 ：
躯干出血↓ ICU ↓ 、机械通气时间↓ + 住院时间 ↓ 存活率↑
Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447
24 h 存活率情况
Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447
大量输血策略
创伤患者的麻醉处理
2020/8/19
概要
创伤患者首要：气道、脊柱稳定性 液体: delayed resuscitation, 大量输血问题
, FVIIa 心脏 + 大血管损伤 TEE +TTE的应用
创伤
是死亡原因前10位之一 1 - 44 岁患者死亡的首位原因 美国每年6000万患者
异
/archive/resus/FactorVIIa.html
rFVIIa应用注意点
微血管栓塞 FDA 1999-2004接到报告431例
卒中、 MI、外周血管栓塞 AE < 1%发生率 通常剂量为4.8 mg 首剂量，必要时重复1、2次 低剂量[1.2 mg, 90 ug/kg] 效果及风险降低
Older blood assoc w ↑ infection, LOS, MOSF + death [Weinberg et al. J Trauma 2008;65:279]
四、TEG
TEG作用
三方面作用:
创伤早期对凝血机能紊乱的诊断 指导输血治疗 预测患者预后
2013欧洲大出血处理指南
组 1- 给液体复苏至SBP 100 组 2- 给液体复苏至SBP 70 组2存活率明显增加 Lactate + base deficit cleared to normal
in both gps w similar amounts fluid + blood
早期复苏的目标
收缩压 BP 80-100 mmHg （非脑外伤、脊 柱外伤）
clicks or hold up 2nd operator threads
ETT over bougie May need to rotate
bougie 90o Ideal for Grade III view
Nolan: Anaesthesia 1993;48:630; Smith: Am J Anesthesiol 2001;28:98
/archive/resus/FactorVIIa.html
Concerns with Blood in Trauma
Each unit of blood product biologically active + ↑ risk of infections + ARDS
[Chaiwat et al. Anesthesiology 2009;110:351, n=14,070 pts, NSCOT database, retrospective]
创伤患者处理小结
Airway: modified RSI safe CT scanning to r/o c-spine injury if obtunded Bleeding: resuc to SBP 80-100 unless head or
钝性脑外伤患者
MR 可以诊断CT不能判断的韧带、软组织损伤 缺点：: 需要设备、转送中的问题 脊柱平片: 不再作为常规
Como JJ et al. J Trauma 2007;63:544
积极容量复苏的不利结果
由于血压升高后，血液粘稠度下降，凝血因子 稀释，出血增加
Bickell et al: NEJM 1994;331:1005
原因与预防: 头盔 、高危作业、安全带、药物滥用
观察判断
气道 + 脊柱稳定 呼吸： 氧合情况 循环： BP、脉搏，控制外部出血 功能检查: 神经、意识 暴露/ 环境控制
LEMON LAW: 柠檬定律
Look externally Evaluate Mallampati Obstruction Neck mobility
对不合作、脑外伤：麻醉+ NMB ，提高良好气 管插管条件
依托咪酯 + 琥珀酰胆碱 如存在低血容量、休克，应避免应用丙泊酚
、硫喷妥钠，肌松药用罗库溴铵（不用琥珀酰 胆碱）
手术室外气管插管用药
作者/年
病人数量 问题
Talucci 1988 Stene, 1991
260 >3000
No hemodynamic or neuro complications
3.6 百万需要住院治疗 9 留有伤残后遗症: TBI, SCI, 骨科、 胸、
腹
医疗费用惊人:
每年1000 亿美元 占医疗费用40% ATLS Provider Manual
Eldar Soreide, Trauma Care 2002
Prehospital
Rapid transport to appropriate facility
应用FVIIa
Bufford et al. J Trauma 2005;59:8
RCT ，对钝性伤+穿通伤，多中心，n = 301
结论: 严重创伤，入院4 hr内需要应用 6 RBC u
随机分为3 个剂量组（rFVIIa）: + 100 ug/kg vs 空白对照
200、 100
2nd + 3rd dose given 1 + 3 h after 1rst dose
1st pack: 4个浓缩红细胞 + 2袋 血浆 2nd pack: 6个浓缩红细胞 + 4袋 血浆 3rd : 6 袋浓缩红细胞+ 4 袋血浆, 6 个血小
板+ rFVIIa 1.2 mg
Activated by Surgeon, Emerg, Anesthesiologist
三、VIIa 在创伤患者的应用
The acronym STOP stands for Search for patients at risk of coagulopathic bleeding, Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop, Observe the response to interventions and Prevent secondary bleeding and coagulopathy.
创伤患者超声检查的4个重点
钝性脑外伤+ 颈椎