2. 通常静脉应用极小剂量的药物就能达到 需要的药效
血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位 的药物浓度增加
肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长
21
麻醉计划（Anesthesia Plan)
3. 药物禁忌
氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人 琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损
害、烧伤急性期
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术中常见问题
3. 大量输血
稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离 子浓度
凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温 补充由于枸橼酸螯合作用导致的离子钙浓度下降，但应
当有离子钙浓度监测证实
4. 颌面部损伤
气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管 常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因
此气管切开是最安全的插管途径 由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，
了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物 服用史
虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但 仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了 解胃内容物性质
注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能
4
麻醉前检诊
同其他外科手术病人一样需要体检和实验室 检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统 检查
意识状态（GCS） 瞳孔对光反应 肢体运动 未插管病人应评估气管插管的困难程度 注意是否存在颈椎骨折及是否固定 是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞 失血量评估（根据生命体征） 血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、
ECG、颈椎X线等
5
伤情估计
1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术
时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况
2.出血程度：大概的出血量。 3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急
诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种 危险并设法预防。
4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在
严重创伤病人的 麻醉
1
严重创伤病人的病情特点
病情紧急 病情严重 病情复杂 疼痛剧烈 饱胃
2
严重创伤病人的麻醉处理特点
对麻醉药物耐受差 难以配合局部麻醉 麻醉药物作用时间明显延长 难以避免误吸 常伴有不同程度的脱水，酸中毒 常需支持循环功能
3
麻醉前病史获取
病史的获取对象包括目击者和病人本人， 需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐 匿性损伤
6. 下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用 面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的 最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野， 纤维支气管镜通常不能使用
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插管时应注意以下问题
7. 气管切开是建立气道的最后途径
穿透伤导致的口底毁损 喉或颈部气管破裂
8. 训练有素的麻醉医师可以减少气管切开 的数量，不得已时也可经环甲膜使用针 状或气管切开导管建立气道，最大程度 地减少创伤
应防止气管导管脱出
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术中常见问题
5. 恶性高热
疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发恶 性高热，手术室应备好充足的丹曲洛林
2. 正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸
面罩通气时避免气体进入胃内
11
插管时应注意以下问题
3. 非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃 复安插管前0.5~1h前静注
提高胃内pH，减少胃容量
4. 平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发 射是防止误吸的最好方法
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插管时应注意以下问题
5. 喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一
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麻醉选择
全身麻醉是多发伤病人的第一选择
严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持 长时间手术过程中病人不能始终安静合
作 不会影响出血引起的代偿机制
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麻醉计划（Anesthesia Plan)
1. 选择对心血管抑制较小同时不引起颅内 压升高的药物
小剂量的依托米酯、舒芬太尼 肌松药的剂量通常并不减少
创伤病人的监测项目
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麻醉选择
区域阻滞麻醉有其特殊的吸引力，但通常 只适用于单一肢体的创伤
优点：对心血管功能影响较小，避免了建立气 道可能的困难
缺点：不能耐受长时间手术，阻滞效果不理想 时需要用静脉药
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麻醉选择
椎管内麻醉
椎管内麻醉对人体的影响与麻醉范围有关。原则上 讲，在休克好转前，循环不稳定，有意识障碍，呼 吸困难或凝血功能差的病人，禁用椎管内麻醉。对 病情较轻，术前经治疗已使低血容量得到一定程度 纠正，低、中平面的椎管内阻滞仍可考虑，麻醉平 面不应该超过T5，应该谨慎从事，分次小剂量给药 ，严格控制麻醉范围，若循环变化明显，应立即改 麻醉方法。术中松止血带时应特别注意。
的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高 ，尤其是合并心血管、神经和血液病等。
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不同程度失血引起的生命体征改变
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紧急处理
主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静 脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。
8
气道处理
创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可 能性很大。首先考虑的是避免缺氧。
许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除 气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐 物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气 道等。
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气管插管术
需要立即行气管插管的适应症
GCS <9的头部创伤病人 休克 气道阻塞 需要镇静的躁动病人 全麻病人 胸部创伤伴低血容量时 复苏后低氧血症 心跳骤停
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插管时应注意以下问题
1. 使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意 颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人
对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳 定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管 相比，后者发生误吸并发症的比例更高
4. 检查并联接好麻醉设备
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术中常见问题
1. 手术时间长
多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师 制定长时间的麻醉计划
麻醉医师应将手术室作为ICU调整病人的内 环境（如电解质、酸碱平衡等）
2. 低温
温度与创伤评分成反比 所有非手术区域皮肤应覆盖 保持室温在22℃以上，输入液体加温 ，吸 入气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等
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循环管理
创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量 不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，纠 正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭 同时处理。
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容量复苏及其要解决的三个问题
一、恢复有效循环血容量； 二、维持血液携带氧的功能； 三、维持正常止血功能。 （详见创伤病人救治中的容量复苏）
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