格拉斯哥昏迷记分
睁眼 1 2 3 4 5 6
无睁眼 疼痛刺激睁眼 语言吩咐睁眼 自发睁眼
语言
无发音 只能发音 只能说出(不适当) 只能说出(不适当)单词 言语错乱 正常交谈
运动
无反应 异常伸展(去脑状态) 异常伸展(去脑状态) 异常屈曲(去皮层状态) 异常屈曲(去皮层状态) 对疼痛刺激屈曲反应 对疼痛刺激定位反应 按吩咐动作
International Trauma Anesthesia and Critical Care Society (国际创伤麻醉与急救学会， 简称ITACCS)网址/或/itaccs,创立于 简称ITACCS)网址/或/itaccs,创立于 1988年 1988年。 British Trauma Society(英国创伤学会)网址 /bts/,创立于1989 Society(英国创伤学会) /bts/,创立于1989 年。 American Trauma Society(美国创伤学会，简称ATS) Society(美国创伤学会，简称ATS) The American Association for the Surgery of Trauma(美国创伤外科协会，简称AAST) Trauma(美国创伤外科协会，简称AAST) The Trauma Network(创伤网，简称TraumaNET)。创伤网（/） Network(创伤网，简称TraumaNET)。创伤网（/） 由国际创伤麻醉与急救协会 （International Trauma Anesthesia and Critical Care Society）、英国创伤学会 Society）、英国创伤学会 Society）于 （British Trauma Society）及澳大利亚创伤学会（Australian Trauma Society）于 Society）及澳大利亚创伤学会（Australian 1995年联合创办的国际性创伤外科专业网站。 1995年联合创办的国际性创伤外科专业网站。
1、一般状况 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少， 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少， 可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即 可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即 得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、 冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在 400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦 400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦 躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以 躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以 上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无 尿，此时急性失血已达2000ml以上。 尿，此时急性失血已达2000ml以上。
四、麻醉处理原则
1、麻醉药与麻醉方法选择
（1）麻醉前用药
镇痛、镇静药物 抗胆碱药物 昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用 小量，经静脉
（2）麻醉选择
1）全身麻醉
应避免采用在某些情况下不宜用的药物： 氯胺酮 琥珀胆碱 氧化亚氮 硫喷妥钠
麻醉诱导
关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 –受体拮抗剂 3、 表面麻醉清醒插管 4、 压迫环状软骨
(3) 肝功能） Child肝功能分级法（1964） Child－PUgh改良肝功能计分分级法（1973） Child－PUgh改良肝功能计分分级法（1973） 计分 1分 2分 3分 血清胆红素（umol／ 血清胆红素（umol／L） ＜34.2 34.2～51.3 34.2～ ＞51.3 血清清蛋白（g 血清清蛋白（g／L） ＞35 30～35 30～ ＜30 凝血酶原时间延长（S 凝血酶原时间延长（S） ＜4 4 ～6 ＞6 腹水 无 少／中 明显 脑病 无 轻 中重 注：积分5~7分为A级，8~10分为B级；11~15分为C 注：积分5~7分为A级，8~10分为B级；11~15分为C级。
4、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞 压积可以帮助估计失血的程度。但在急性 失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布 等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。 一般需3 4h后才会出现血红蛋白下降，平 一般需3～4h后才会出现血红蛋白下降，平 均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大 均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大 程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白 在短时间内下降至7g以下，表示出血量大。 在短时间内下降至7g以下，表示出血量大。
严重创伤病人的病情特点：
1、病情紧急 2、病情严重 3、病情复杂 4、疼痛剧烈 5、饱胃
二、严重创伤病人的麻醉特点
1、对麻醉药物耐受性差 2、难以配合麻醉 3、难以避免呕吐误吸 4、麻醉药作用明显延长 5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒 6、常需支持循环功能
三、麻醉前的急救及治疗
1、确保气道通畅及供氧 2、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量 3、纠正代谢性酸中毒 4、解除病人疼痛 5、监测
3、血压 血压的变化同脉搏一样， 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠 指标。 指标。 当 急 性 失 血 800ml 以 上 时 （ 占 总 血 量 的 800ml 20% ） ， 收缩压可正常或稍升高 ， 脉压缩小。 尽 20% 收缩压可正常或稍升高， 脉压缩小 。 管此时血压尚正常， 但已进入休克早期， 管此时血压尚正常 ， 但已进入休克早期 ， 应密切 观察血压的动态改变。 急性失血 800～ 1600ml 时 观察血压的动态改变 。 急性失血800 ～ 1600ml时 （占总血量的20%～40%），收缩压可降至 70～ 占总血量的20% 40% 70～ 80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占 80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（ 总血量的40% 总血量的 40%） ， 收缩压可降至50 ～ 70mmHg， 收缩压可降至 50～ 70mmHg ， 更严重的出血，血压可降至零。 更严重的出血，血压可降至零。
呼吸困难程度分级
进一步评估 如果呼吸困难程度超过Ⅱ度者,就需进一步测 如果呼吸困难程度超过Ⅱ度者, 量肺功能的其它指标:VC、 量肺功能的其它指标:VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、 MEFR、MVV、 PaCO2等。
估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标 肺功能测验项目 肺活量（VC） 肺活量（VC） 第1秒时间肺活量 (FEV1) 最大呼吸流率 (MEFR) 最大通气量(MVV) 最大通气量(MVV) 动脉血氧分压(PaO 动脉血氧分压(PaO2) 动脉CO 分压(PaCO 动脉CO2分压(PaCO2) 正常值 2.44~3.47L 2.83L 336~288L/min 82.5~104L/min 75~100mmHg 35~45mmHg 高度危险值 <1.0L <0.5L <100L/min <50L/min <55mmHg >45mmHg
严重创伤病人的麻醉
Anesthesia for Trauma
郑州大学第一附属医院麻醉科 谢广伦
概述
1、发达国家创伤已经成为继心脑血管病、肿瘤、 传染病之后的第４位死因。 2、在美国每年直接死于创伤超过10万人，为30岁 、在美国每年直接死于创伤超过10万人，为30岁 以下人群的首要死亡原因。 3、我国每年死于创伤的达70~80万人，“死因顺 、我国每年死于创伤的达70~80万人，“死因顺 位”第5 位”第5。
3、创伤评分(TS) 、创伤评分(TS)
A—GCS换算成5级评分,GCS:14~15为5分,11~13为4分,8~10为 GCS换算成5级评分,GCS:14~15为 ,11~13为 ,8~10为 3分,5~7为2分,3~4为1分; ,5~ ,3~ B—呼吸频率(次/分):20~24为4分,25~35为3分,>35为2分,<10 呼吸频率( ):20~24为 ,25~35为 ,>35为 为1分,0为0分; ,0为 C—呼吸困难:无为1分,有为0分; 呼吸困难:无为1 有为0 D—收缩压:>90mmHg为4分, 70~89 mmHg为3分, 50~69 mmHg为 收缩压: 90mmHg为 mmHg为 mmHg为 2分, 0~49 mmHg为1分,无为0分; mmHg为 无为0 E—毛细血管再充盈试验:正常为2分,延迟为1分,无反应为0分; 毛细血管再充盈试验:正常为2 延迟为1 无反应为0 TS=A+B+C+D+E 分值越小,创伤程度越重。 分值越小,
3、麻醉期间循环、呼吸管理
1）循环管理
维持良好的血压水平 控制心律失常 支持心泵功能 改善微循环
2）呼吸管理
SpO2 PETCO2
麻醉维持
多种麻醉药复合+ 多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉 长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻
2）椎管内麻醉
椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流 动力学的代偿能力。
3）部位麻醉
适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐 量降低。
2、监测
1）脉率和动脉压 2）尿量 3）中心静脉压和肺毛细血管楔压 4）体温 5）血细胞比容 6）动脉血乳酸盐 7）动脉血气
（4）肾功能评估
尿常规 血浆白蛋白 *血尿素氮（BUN） 血尿素氮（BUN） *内生肌酐清除率 尿浓缩试验 酚红排泌试验
（5）失血量的估计
失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病 人围术期处理的重点问题之一。 肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、 胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达1000~5000ml，肠梗阻早 胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达1000~5000ml，肠梗阻早 期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞笮时可达4000~6000ml。 期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞笮时可达4000~6000ml。
2、脉搏 脉搏的改变是判断失血程度的重要指 标。急性出血时血容量锐减、最初的机体 代偿是心率加快。当大量出血时，脉搏快 而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～ 而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～ 120次以上，失血估计为800～1600ml；脉 120次以上，失血估计为800～1600ml；脉 搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml 搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml 以上。