·述评·白内障术后眼内感染及其防治姚克章征作者单位：310009浙江大学医学院附属第二医院眼科中心通讯作者：姚克，Email: xlren@【摘要】白内障术后眼内炎是一种严重危害视力的术后并发症，眼内炎的预防包括临床评价各种危险因素、正确的手术步骤和术前术后抗生素预防，只有迅速诊断和有效治疗才能成功地挽救患者的视力。

（眼科，2005，14：6-8）【关键词】白内障/外科学；手术后并发症；眼内炎The prevention and treatment of endophthalmitis after cataract surgery Y AO Ke, ZHANG Zheng. Instituteof Ophthalmology of Zhejiang University, Ophthalmic Center, Second Affiliated Hospital, Zhejiang University College of Medicine, Hangzhou, Zhejiang 310009, ChinaCorresponding author: Y AO Ke, Email: xlren@【Abstract】Endophthalmitis after cataract surgery is a serious complication that devastate visual function. The prevention of endophthalmitis include clinic assessment of risk factors, proper surgery procedure, using of antibiotics perioperatively. Rapid diagnosis and effective treatment are important for successfully saving the vision of sufferer. (Ophthalmol CHN, 2005, 14: 6-8 )【Key words】cataract/surgery; postoperative complication; endophthalmitis白内障术后眼内炎是一种十分严重、对视力极具破坏性的术后并发症，得益于消毒、手术方式和抗生素治疗等方面的较大改进，过去一个世纪以来白内障术后眼内炎的发病率稳步下降。

Aaberg等[1]对美国三家眼科医疗机构从1984年1月到1994年12月的病例进行回顾性调查，其中，从1984年~1989年，23 124例行白内障摘除术患者中发生了17例眼内炎，发病率为0.074%；从1990~1994年，18 530例行白内障摘除术患者中发生了17例眼内炎，发病率为0.092%。

1998年Masket等[2] 开展的一项对美国1 300名白内障手术医生的调查显示，这些医生在430 000次手术中，发生了228例培养阳性的眼内炎，发病率为0.053%。

Powe等[3]对1979年~1991年90篇关于白内障摘除术后视力和并发症的文章进行Meta分析，发现白内障术后眼内炎的发病率为0.13%。

目前绝大多数统计其发病率为0.05%~0.13%之间[1，3-5]。

但因其后果严重，时而发生的白内障术后眼内炎仍是临床医生最棘手的问题。

眼内炎的预防包括临床评价各种危险因素、正确的手术步骤和术前术后抗生素预防，只有迅速诊断和有效治疗才能成功地挽救患者的视力。

一、致病菌术后眼内炎约有69%为感染性的，其余为非感染性[6]。

在感染性眼内炎，患者眼表面和眼附属器的菌群被认为是最常见的感染源。

从正常眼表面提取的组织样本中，75％的培养结果为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和各种链球菌，而在眼内炎眼中，找到了同样的微生物[7]。

刘玉华和刘奕志[8]报告7 998例白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术中，发生化脓性眼内炎17例（0.21%），对其中13例作前房水和玻璃体培养发现：凝固酶阴性的葡萄球菌6例，微球菌1例，真菌1例。

我院1 2000例白内障手术发生眼内炎5例（0.042%），其中2例是因粘弹剂所致。

二、危险因素1. 术前危险因素：包括睑缘炎、结膜炎、泪管炎、泪道阻塞、戴接触镜、另一眼眶内义眼。

二期人工晶状体植入、糖尿病等。

2. 术中危险因素：包括眼睑和结膜消毒不充分、手术时间长于一个小时、后囊膜破裂、后房型人工晶状体的巩膜缝线固定、人工晶状体的聚丙烯袢、通过原切口手术、无目的性地将手术器械置于眼内等。

据笔者观察，国内的湿消毒，超声乳化手柄的酒精消毒问题是目前一些小型医院眼科发生白内障术后眼内炎的一大危险因素。

3. 术后危险因素：包括术后切口破损、切口渗漏或裂开、手术切口中残留玻璃体、不充分的缝线埋入或缝线拆除、术后滤过泡漏等。

在一项回顾性综述研究中，Colleaux等[9]发现透明角膜切口和巩膜隧道切口的眼内炎发病率并无差异。

三、围手术期预防1. 局部点用抗生素：局部点用抗生素的作用之一是减少球结膜和眼睑的细菌数量。

目前大多数研究集中在喹喏酮类药物，这类药物具有良好的广谱抗菌活力、最小的毒性和满意的药物动力学，在美国是最常用的眼科围手术期预防用药。

许多研究表明氧氟沙星有比环丙沙星更快的杀菌率和更好的前房穿透性；另一作用是产生前房内有效的抗生素浓度，特别是喹喏酮类药物。

氨基糖甙类（妥布霉素等）眼药水前房穿透性差。

维持药物的前房浓度仅在术后才有意义。

我眼科中心关于人眼滴用氧氟沙星和环丙沙星及妥布霉素的前房穿透性研究表明，给药后各时间点前房内氧氟沙星浓度均明显高于环丙沙星，氧氟沙星生物利用度是环丙沙星的6倍，氧氟沙星前房穿透性优于环丙沙星和妥布霉素，提示可作为预防和治疗眼内炎的首选局部用药[10]。

然而，术后延长使用喹喏酮类药物与耐环丙沙星菌株的复发有关[11]，目前有学者认为喹喏酮类药物用于预防术后感染，疗程不超过一周，并尽可能减少用药，但每天点眼不能少于四次，否则会导致药物浓度的亚抑制水平并增加耐药倾向。

一旦疗程完成，即完全停药[12]。

2. 消毒聚维酮碘（PVP-I）：是一种对于大多数微生物有快速杀灭能力的有效消毒剂，使用1％或5％PVP-I溶液进行消毒，能够降低球结膜微生物的数量，其效果可以与为期三天点用抗生素滴眼液的疗效相媲美[13]，。

研究发现，术毕使用5% PVP-I比广谱抗生素在减少术后首日的眼表面细菌方面有效得多[14]。

最新研究认为使用5%PVP-I是唯一降低术后眼内炎的相关手段[15]。

鉴于关于PVP-I的研究均来自国外，而国内多使用国产PVP-I，故我院眼科中心进行了“不同浓度国产聚维酮碘对兔角膜毒性损伤的评价”的研究，结果显示，5.0%、2.5% PVP-I滴入结膜囊，会对角膜上皮造成严重损害，前房内注射0.05 ml 2.0%或1.5% PVP-I，出现了较显著的角膜水肿。

故综合考虑对角膜上皮及内皮的影响，1.0%或0.5%PVP-I术前结膜囊浸润消毒及术后代替抗生素药水滴眼，是安全可行的方法。

3. 球结膜下注射抗生素：球结膜下注射抗生素可以获得一个很高的前房浓度,但对于玻璃体的穿透性较差，绝大多数研究认为这种方法不能降低眼内炎的发生率。

4. 全身给药：全身给药可以获得一个比较高的前房浓度，但是玻璃体浓度仍较低,喹喏酮类通过口服的方式，可以在玻璃体内达到一定的浓度。

德国的一项研究显示[16]，这种方法和眼内炎发病率降低相关。

5. 前房内使用抗生素：灌洗液中输注抗生素,在美国（35％）和德国（60％）被广泛使用。

我院眼科中心关于灌洗液的配方：500ml BSS液＋40mg万古霉素；500ml BSS液＋4mg （4000单位）庆大霉素。

6. 术前剪除睫毛：一项对50例白内障手术患者的研究显示[17]，睫毛剪除并不能改变手术当天和术后前四天患者眼周菌群的存在。

但考虑到国内尤其是基层患者的卫生条件，还是提倡剪除睫毛，并且使用薄膜贴纸，在使用开睑器开睑时，薄膜将会包住睫毛根部，因睫毛根部是眼部致病菌群最集中的部位。

7. 生理盐水冲洗：研究显示，术前以生理盐水冲洗结膜囊，并不能减少结膜的菌群数量[18]。

四、眼内炎分型1. 急性型眼内炎：通常在术后1~4天突然发病，其最常见致病菌为链球菌、金黄色葡萄球菌以及革兰氏阴性菌。

革兰氏阴性菌感染常见角膜浸润、红光反射消失、发病时视力很差。

2. 延迟型眼内炎：病情中度，一般在术后5~7天发作，其最常见致病菌为凝固酶阴性球菌（以表皮葡萄球菌为主），真菌感染极少见。

3. 慢性型眼内炎术后一个月才发作，丙酸痤疮杆菌、表皮葡萄球菌、真菌是最常见的致病菌。

五、诊断诊断依据病史、临床表现和房水、玻璃体标本培养的阳性结果。

有一些眼内炎病例房水穿刺培养阳性而玻璃体穿刺培养阴性，故联合房水和玻璃体穿刺培养是需要的。

六、治疗大多数抗生素通过静脉和口服很难穿透到玻璃体内。

球后注射、球结膜下注射都难以在无血管的玻璃体腔内产生足够的抗生素浓度。

玻璃体内注射可以绕过血－视网膜屏障，在感染部位快速地达到治疗浓度。

1.玻璃体内抗生素注射（表1）表1 治疗眼内炎的玻璃体注射用药抗生素类型抗生素剂量抗菌谱万古霉素+阿米卡星（丁胺卡那）万古霉素1.0mg 阿米卡星0.4mg 最佳搭配覆盖革兰阴性、阳性菌万古霉素+头孢他啶万古霉素1.0mg 头孢他啶2.25mg 最佳搭配覆盖革兰阴性、阳性菌2. 全身使用抗生素（表2）表2全身使用抗生素剂量及用法抗生素剂量备注万古霉素+ 头孢他啶万古霉素 1.0g iv bid 头孢他啶 1.0g iv tid首选氧氟沙星+ 亚氨培南氧氟沙星200mg bid 亚氨培南（泰能）500mg tid首选头孢他啶+ 阿米卡星头孢他啶 2.0g iv tid （体重低于50kg，改用1.5g）阿米卡星首剂7.5mg/kg 以后6.0mg/kg iv bid 对革兰阳性菌作用略差3. 霉菌性眼内炎的治疗：霉菌性眼内炎以白色念珠菌多见，可使用那特霉素或普芬（氟康唑）眼水滴眼，玻璃体腔注射两性霉素B 5～10μg，地塞米松0.4mg。

推荐氟康唑0.2 g iv bid（大扶康针0.2g/100ml/瓶），并行玻璃体切除术。

4. 玻璃体切除术：前瞻性随机多中心眼内炎玻璃体切除术研究结果显示，玻璃体切除术对于视力为手动或更好的病例无益处，而在视力为光感或更差者有较好的效果。

研究认为视力好于光感者可以单独玻璃体内注药[19]。

我国也有研究认为视力低于手动便是玻璃体切除术的指征。

5. 糖皮质激素：眼内炎需要对抗炎症反应，故需使用糖皮质激素。

视网膜浆液性或者牵引性脱离可随后发生，严重影响视力的恢复。