颅脑损伤康复指南【概述】1.概念：颅脑损伤是由于外界暴力作用于头部所致的脑部损伤,可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍。
具有发生率高、伤情复杂严重、导致的功能障碍多以及多发生于青壮年的特点。
导致颅脑损伤的原因包括:交通事故、工伤、暴力打击伤、火器伤等2.临床分类：按损伤方式：开放性和闭合性按损伤机制及病理改变分：原发性和继发性。
分别是：（1）脑震荡：这是一种很轻的原发性脑损伤,表现为伤后立即出现短暂的意识丧失,而无明显结构上的变化。
意识丧失历时数十分钟,同时可伴有面色苍白、冷汗、双瞳孔放大或缩小全身松弛、生理反射消失。
清醒后上述表现消失,而出现头痛、头昏、眩晕、轻度恶心、呕吐等,并有逆行性遗忘,神经系统检查无阳性体征。
（2）脑挫裂伤:是一种常见的原发性脑损伤,伤后立即发生意识障碍,昏迷时间可为数小时数日、数周、数月不等,同时伴有立即出现的阳性神经系统体征,如偏瘫、失语、偏盲、去皮质或去大脑强直发作等。
生命体征变化也与损伤程度有关,轻者只有短暂的脉搏快弱、呼吸浅慢、血压偏低等征,而重者可因出现呼吸衰竭、呼吸骤停而死。
（3）脑干损伤:是一种极为严重的致命性损伤,一般是指包括中脑、脑桥和延髓在内的损伤。
根据发生机制不同,分为原发性脑干损伤和继发性脑干损伤(多由脑疝造成)。
1)原发性脑干损伤:是一种特殊部位的脑挫伤,重者多短期内死亡,轻者保持相对稳定。
表现为伤后立即陷入深度而持久的意识障碍,昏迷达数周或数月,并表现出严重的生命体征紊乱,也可出现去大脑强直发作。
常伴有双瞳孔对称性散大或缩小或不等大,光反射消失或迟钝,也可有眼外肌麻痹。
2)继发性脑干损伤:常为脑疝所致,脑疝有颞叶沟回疝和小脑扁桃体疝之分。
颞叶沟回疝常为意识障碍逐渐恶化,并出现病灶侧瞳孔先缩小后散大,光反射迟钝以至于消失,对侧肢体瘫痪加重。
如未加控制,将出现频繁的去大脑强直发作,呼吸、循环衰竭而死亡。
小脑扇桃体疝直接压迫延髓,常有剧烈的头痛,以枕后或前额为显著,颈项强直或强迫头位,并有血压升髙,脉搏徐缓而洪大,一般无意识障碍,甚至有临死前数分钟内神志清附录三心肺复苏诊疗规范39楚。
颅内血肿：是一种较为常见的致命的继发性脑损伤，依照部位不同而分为：状和体征在伤后一段时间内逐渐出现,呈进行性发展。
依部位不同而分为:1)硬膜外血肿:血肿位于颅骨内板与硬膜之间,表现为伤后典型的中间清醒期,即昏迷一清醒一再昏迷。
体征有患侧瞳孔散大,对侧肢体瘫痪。
2)硬膜下血肿:血肿在硬脑膜与脑皮质之间,根据病情的连续又分为急性、亚急性和慢性,而以前两种常见。
常伴发于脑挫裂伤,表现为伤后立即出现昏迷,并且持续时间一般较长,随着血肿的形成和扩大,昏迷有进行性加深,生命体征显示颅内压增高的特征性变化。
3)脑内血肿:血肿于脑实质内,主要是脑挫裂伤所致由于对冲伤或直接撞击伤造成额、颞叶脑挫裂伤,血肿位于额颞叶内,与硬膜下血肿同时并存,若为凹陷性骨折致脑挫裂伤引起的血肿,不一定有硬膜下血肿。
临床表现基本同硬膜下血肿。
【诊断要点】1.外伤史有明确的头颅或全身复合伤病史，对嗜睡或昏迷患者应注意询问可靠证人。
2.神经学检查(1)昏迷：外伤后立即昏迷：脑震荡昏迷不超过20min，伤后遗忘小于lh,无神经体征。
脑挫裂伤昏迷在20min以上，伤后遗忘大于lh,有神经体征，脑水肿，肉眼可见解剖性的破坏。
脑血肿昏迷在20miri以上，伤后遗忘大于lh, 有神经体征，脑水肿，颅内压升高，脑穿刺液呈血性。
外伤后先有短暂意识障碍，以后清醒，继之又出现昏迷多为硬膜外血肿，同时有颅内压升高，脑穿刺液呈血性。
数日或数月后出现昏迷，多为硬膜下血肿，有颅内压升高，脑部症状，瞳孔一侧散大。
（2）脑干反射角膜反射；睫脊反射（ciliospinal R）:刺激颈部皮肤，瞳孔放大；瞳孔对光反射；前庭眼反射：昏迷患者转动头部眼睛始终向上凝视，表明脑干无损。
（3）颈强直。
（4）去脑僵直。
（5）瘫痪：根据损伤的部位不同，患者可表现偏瘫、四肢瘫或交叉瘫。
3.鉴别诊断：脑挫裂伤、脑干损伤和颅内血肿的鉴别诊断见下表。
脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿的鉴别诊断4、辅助检查（1）CT检查：可鉴别硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿，还可了解脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑室、脑池系统的变化以及中线结构有无移位等。
（2）MR1检查：对慢性硬脑膜下血肿及临近中线部位的病变较CT有着明显的优越性。
对脑水肿、脑出血、脑肿胀等均表现为高信号，图像不如CT 直观易辨，因此，对急性颅脑损伤的诊断价值不如CT。
（3）X线平片：所有颅脑损伤患者，尤其是开放性损伤，应常规摄头颅正位与侧位片。
（4）腰椎穿刺：了解颅内压及脑脊液含血情况，是否并发颅内感染。
附录三心肺复苏诊疗规范41（5）神经电生理检查：脑电图检查对脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、硬脑膜下积液等有一定的诊断意义，并可作为监测、了解脑的恢复情况的参数。
视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位等脑诱发电位适用于颅脑损伤的康复期。
【康复评定】1.脑外伤严重程度评定（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）：是国际上普遍采用的评定方法，该方法可用于判断脑外伤的严重程度，并对预测预后有一定的意义。
GCS总分为15分。
临床上根据GCS计分和昏迷时间长短将脑外伤的严重程度分为：①轻度：13〜15分，昏迷时间20min以内；②中度：9〜12分，伤后昏迷时间20min至6h;③重度：<8分，伤后昏迷时间在6h 以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。
现意识恶化并昏迷在6h以上。
重度脑损伤的患者中，大约10%有出现持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）。
PVS是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果，其诊断标准如下：1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2）保持自主呼吸和血压；3）有睡眠-觉醒周期；4）不能理解和表达言语；5）能自动睁眼或刺痛睁眼；6）可有无目的性眼球跟踪活动；7）丘脑下部及脑功能基本正常。
以上7个条件持续一个月以上。
（2）Galveston定向力、遗忘检查：主要检查受伤后记忆丧失至恢复记忆所需时间及情况，可作为受伤严重性的参考，对结果作出重要的预测，是评定外伤后遗忘（PTA）的客观可靠方法。
恢复时间<60min为轻度，1〜24h为中度，1〜7d为重度，>1周为很重。
根据回答10个问题的正确与否评分。
75〜100为正常；66〜74为边缘；<66为异常。
（3）残疾分级量表：主要用于中度和重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评定功能状态及其随时间的变化。
共有8项，前3项（睁眼、言语反应、运动反应）为格拉斯哥昏迷量表的简化形式，反映残损；第4〜6项（认知水平在进食、如厕、洗漱修饰方面的表现）反映残疾；第7项（功能水平）和第8项(就业能力)反映残障。
该量表的最大特点是评定简单，约5min即可完成。
2.认知功能检查脑外伤后认知功能障碍包括意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、体象障碍、皮层盲和智能障碍等。
Rancho Los Amigos认知功能评定是描述脑损伤恢复中行为变化中常用的量表之一。
从无反应到有反应分为8个等级：I级：没有反应患者处于深睡眠，对任何刺激完全无反应；Ⅱ级：一般反应患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关；Ⅲ级：局部反应患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令；IV级：烦躁反应患者处于躁动状态，行为古怪，亳无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆；Ⅴ级：错乱反应患者能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可现现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息；Ⅵ级：适当反应患者表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细；Ⅶ级：自主反应患者在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍；Ⅷ级：有目的反应患者能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。
3.言语障碍失语症：可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定构音障碍：一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。
吞咽障碍：可以采用临床吞咽检查法、透视录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查法评定。
4.运动障碍肌张力及痉挛：可采用临床肌张力分级和改良Ashworth痉挛量表评定。
肌力：可采用徒手肌力检查法,有条件也可以作等速肌力测定。
平衡：可采用平衡量表（如Berg平衡量表、Tirmetti能力量表）评定，有条件可以用平衡测试仪检测。
步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析，也可以用“站起-走”计时测试、6min或lOmin步行测试评定；有条件可以采用步态分析系统测试。
附录三心肺复苏诊疗规范43整体运动功能：如Brunnstrom肢体功能恢复分期、FuglMeyer运动功能评定感知功能：可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定，如Alben 划杠测验、删字测验（Diller测验）等。
5.日常生活活动能力：常用巴氏指数（Barthel Index）评定，有条件也可以采用功能独立性测量（HM）。
【康复治疗】1.适应证和禁忌证.适应证：无特殊禁忌的所有颅脑损伤患者都是康复治疗的对象。
禁忌证：体温>38°C，症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。
2.临床处理主要为稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。
（1）一般处理：床头抬高15〜30°,以利于头部静脉回流。
昏迷者侧卧，保持呼吸道通畅，注意吸痰，必要时气管切开。
存在疼痛症状的患者，可给以镇静止痛药。
高热时给以物理降温或药物降温。
昏迷者或呕吐者，可静脉补充液体能量。
（2）减轻脑水肿1）脱水：通过渗透性药物或利尿药物进行脱水治疗，以减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝的发生。
常用脱水剂有人体白蛋白、甘露醇、呋塞米等。
2）皮质激素：常用地塞米松或氢化可的松。