PPO
投保者可选合同或非合同医疗机构。 在合同医疗机构就诊时支付与HMO无 差别，而在非合同医疗机构就诊时， 自我负担部分的比例高。 针对HMO模式竞争性反映
结合了健康维护组织与优先医疗服 务提供者组织的特点
基本特征 选择 供方财务风险 医生支付方式 成本控制 医生行为 医院支付方式 使用控制 病人限制 预防措施 技术发展
1939年，加州医学协会建立了加州医生服务项目, 并 发展成蓝盾计划。
1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划
Blue Cross & Blue Shield 特点：
蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必 须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医 疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。
1945－1952年，杜鲁门总统极力推荐《国家医 疗保险》方案，让每个美国人都拥有保险，但被 否决。
1965年，约翰逊总统提出了“向贫困开战” 计 划，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷 人的医疗援助（Midicaid）方案同时出台。
二、美国历届政府的医疗保险改革
（二）如何降低高昂的医疗费用
健保双全计划的保费随着年龄的增加而增加
下一个生日年 年度保费（包括
龄
7%消费税）
30及以下
30
31－40
40
41－50
80
51－60
160
61－65
225
66－70
265
下一个生日年 龄
71－73 74－75 ＃76－78 #79－80 #81－83 #84－85
年度保费（包括 7%消费税）
335 375 420 510 600 705
国会在1972年通过法令，建立“职业标准审 查组织”
1973年开始建立HMOs
1993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健 康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。
1997,“儿童保健”（SCHIP）计划，支持那 些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低 收入家庭儿童
（三）医疗保险改革
2003.12. 布什签署医疗保险改革法， 将为美国老年人提供3亿9500万美元 的处方药福利。
医
综合诊所
疗
医院A (不补贴，比例低于35%)
服
务
医院
医院B1 补贴20%
医院B2＋ 补贴50% 医院B2 补贴65%
医院C 补贴89%
三、储蓄医疗保险模式的特点及 问题
储蓄医疗保险模式的特点及问题？ 是否适合中国？
全球医保调查－－新加坡
四、储蓄医疗保险模式的特点及问题
（一）特点：
具有资金纵向积累特点，有利于抑制对医疗服务的过度利用 和超前消费。
该会员共支付：自付额1000＋共同保险1000＝2000。 健保双全计划支付6000。
参见新加坡中央公积金局网站.sg
◆（三）保健储蓄基金（medifund）
1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道 “安全网”。
2.政府拨款建立保健信托基金,覆盖对象为那些没有参加保健储蓄 和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人。
1.老年医疗保险制度
medicare
（一）社会医疗保障 2.医疗救助制度medicaid
3.少数民族免费医疗
4.工伤补偿保险
5.军人
6.儿1童.非健营康利保性险健计康划保险公司
（二）私人医疗保险
Blue Shield /Blue Cross
2.营利性商业保险公司
低收入人群
1.健康维护组织 HMOs
（三）管理式医疗组织 2.优先服务提供者组织 PPO
客户可以根据做题得分选择合适的保险计划 得分： 8-11 可以选择HMO医疗保险 得分：12-16 可以选择POS 医疗保险 得分：17-20 可以选择PPO 医疗保险 得分：21-24 可以选择一次一付医疗保险
二、美国历届政府的医疗保险改革
（一）如何扩大医疗保险的覆盖面
1935年，罗斯福总统期间，通过《社会保障 法》，联邦政府进入医疗领域。
（二）问题 1.难以保证社会公正 2.医疗费用高 3.第三方付费，缺乏费用控制的动力机制
奥巴马医改法案内容
到2014年，全美医保覆盖率升至95％左右。每个 美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被 罚款。
企业必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则将 面临2.5％的所得税处罚。
禁止保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售保 险，并不得根据性别或病史加收保险费
课堂讨论
与英国的医疗保险模式相比，新加坡 医疗保险模式的特色是什么？新加坡 的这种模式适合中国吗？
主要代表：美国
第三节 商业医疗保险模式(美国）
商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征：
1.社会人群自愿投保 2.保险人与被保险人签订合同 3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节 4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的
一、美国的医疗保险制度概况
美国公民，65岁以上， 并向国家缴税10年以上
管理式医疗主要特征:
1.严格的医药使用审核; 2.医生医疗行为模式的监督和分析; 3.使用初级保健医生来管理病人; 4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病; 5.质量促进计划; 6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服 务优质和有成本效益.
2.管理式医疗组织
代表性组织：
1.健康维护组织 HMOs
第六章 医疗保险模 式的国际比较
第六章 医疗保险模式的 国际比较
本章内容：
一、国家医疗保险模式(英国) 二、社会医疗保险模式(德国) 三、商业医疗保险模式 (美国) 四、储蓄医疗保险模式(新加坡)
第三节 商业医疗保险模式(美国）
商业医疗保险模式：
将医疗保险作为一种商品按市场原则 自由经营的保险形式。即通过市场来筹 集费用和提供服务，对医疗保险机构、 医疗服务机构和医疗服务实行市场调节， 属营利性质。政府基本不干预或很少或 以干预。
3.缴费率因投保年龄不同而不同； 4.可获平均利息率，可继承并免交遗产税。
N≤35，本人工资6%； 36 ≤ N≤44，本人工资7%； N≥ 45，本人工资8% 均由雇主和雇员各承担一半。
◆（二）健保双全计划（medishield）
1.自愿性质; 2.主要保障大病和慢性病医疗需求, 帮助支付高额医疗费用。 3.保费可从保健储蓄账户中扣除;
▼1994年7月,增值健保双全计划（Medishield Plus ） 较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。 ▼ 2005年7月,实现病人医疗费的自付额从60％降至40％。 ▼ 2008.2，比例进一步减低到20％
参见新加坡中央公积金局网站.sg
健保双全计划最高支付额（单位：新加坡元）
3.服务点计划 POS
1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划
Blue Cross & Blue Shield
产生与发展：
1929年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院， 为教师提供健康保险计划
1932年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳 预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。
1934年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。
优先服务提供者组织PPO 健康维持组织HMO
可选择医生
只限HMO医生
无
有
费用表(折扣)
人头费/工资
部分
有
适宜服务
按天数或折扣
按天数或人数
适度的住院前审批
严格把关病人
可选医生自付比例低 不能选医生
有
一般
以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：
每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1，2，3分： 1) 你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出 门在外的安全，如上大学，长途旅行等？ 2) 你以前是否患病? 3) 能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？ 4) 你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊 是否重要 5) 是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费 6) 是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划 7) 是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用 8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？
年收入在8800美元以下的家 庭会从政府得到医保费用的 补贴。
第四节 储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险制度 是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制劳方 或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健个人账户， 用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府给予适 当补贴。
属于公积金制度的一部分 代表国家：新加坡、马来西亚、
3. 可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超过 99.9% 的申请人获得资助.
二、组织与管理
（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任
一是对公立医院进行财政补贴； 二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成
本、优质服务的目的； 三是对医疗费用进行调控。
二、组织与管理
（二）医疗卫生服务
三个层次
◆（一）保健储蓄计划（medisave）1983 ◆（二）健保双全计划（medishield）1990 ◆（三）保健储蓄基金（medifund）1993
一、新加坡医疗保险制度
◆（一）保健储蓄计划（medisave）
1.强制性；
2.支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用；
1973年，美国国会通过“健康维 护组织法”。政府为ＨＭＯ提供 资金支持；任何拥有２５名以上 雇员的企业有义务向雇员提供加 入ＨＭＯ保险计划的选择 （预付 式）。
2.优先服务提供者组织
Preferred Provider Organization
3.服务点计划 POS
point-of-service
项目 病房费及治疗费 加护病房及治疗费 植入品获准的医药消费品 （门诊）癌症放射性治疗 长期肾病医疗药物 器官移植所塬免疫药物