A
小 A.正常B.失禁 便 C.导尿
A
2015.8. 8
2015.8.9
2015.8.10
白 班
小 夜
大夜
白 班
小 夜
大 夜
白 班
小 夜
大 夜
B B B B BBB
B
B
AB AB AB AB AB AB AB
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
AB AB
B
B B A A A AAA
A
A A A A A AAA
A
A A A A A AAA
简要病史
主诉：反复中上腹闷痛8月余 现病史：入院前8月余因饮食不节后突发中上 腹绞痛，呕吐咖啡样内容物2次，总量约 600ml，色暗红，伴排黑便，头晕，黑朦，乏 力，嗳气，反酸，大汗淋漓等。3天前于我院 门诊拟“胃镜示出血糜烂性胃炎、十二指肠 霜斑样溃疡”。 既往史：素建 过敏史：无
住院评估表
科别 脾胃科 姓名 周孟童
日期
2015.8.7 2015.8. 8
床号 40床
2015.8.9
住院号 15011301
2015.8.10
班次
大夜
白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜
神志
清楚
体温（℃） 36.7
脉搏（次/ 分）
72
生 命
呼吸（次/ 分）
19
体
征
血压 （mmHg）
111/76
病因与发病机制
幽门螺杆菌感染（HP) 饮食和环境因素 自身免疫 其他因素
发病机制
HP 作用 于胃黏膜
其他病因
胃黏膜 炎症、 萎缩、化生
临床表现
慢性胃炎病程迁延，进展缓慢，缺乏特异性症状。 70%-80%的病人无任何症状，部分有上腹痛或不 适、食欲不振、饱胀、嗳气、反酸、恶心和呕吐等 非特异性的消化不良表现，症状常与进食或食物种 类有关。 少数可有少量的上消化道出血。 自身免疫性胃炎病人可出现明显的畏食、贫血和体 重减轻。 体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。
A
8.9 陈
永
芳
知识拓展------胃痛
定义：
胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部 近心窝处疼痛为主要症状的病证。
中医解剖
胃位于膈下，腹腔上 部，上接食道，下通 小肠。胃又称胃脘。
胃脘部：两侧肋骨下 缘联线以上至鸠尾的 梯形部位。
胃脘分为上、中、下三脘
讨论范围
急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃下垂，胃 神经官能症，胃癌等以上腹部疼痛为主要 症状者
弦
18 20 21
102/ 70
舌淡 苔薄 红白
弦
11
日期
2015.8.7
大
班次
夜
A.普食B. 软食C.流 营 质D.禁食
自 理
养
E.鼻饲F. 其他
协 助
B
自 理 能
A.洗脸B. 刷牙C.口 腔护理D. 床上浴E.
力 床上洗头
自 理
协 助
AB
情 志
A.正常B.异常
B
大 便
A.正常B.失禁 C.便秘D.腹泻 E.造瘘口
便的习惯。
3、遵医嘱予行气导泻、润肠通便中药汤 A 8.10 陈
剂口服。指导患者中药一日两次，一次
永
一袋，早晚餐后半小时温服。
芳
4、指导其多吃粗纤维的食物，多吃新鲜
的蔬菜水果帮助排便。
日期/时间 护理诊断 /问题
护理措施
评日签 价期名
2015.8.8 13:15
5P：忧虑 5I： （与担忧病 1、多与患者沟通，鼓励病友间交流疾病 情预后有关） 防治经验，提高认识，增强治疗信心。
2、鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者 A 心理支持。 3、介绍典型病例，鼓励其积极配合治疗。
陈 永 8.9 芳
6P：知识缺 6I:
乏（与缺乏 1、讲解疾病相关知识让患者了解。
相关疾病知 2、介绍典型病例，树立信心，积极配合
2015.8.8 识有关） 13:15
治疗。 3、告知患者疾病诱发因素，避免复发。
舌苔
脉象
清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚 36.8 36.6 36.9 36.5 36.3 36.5 36.2 36.4 36.7 74 68 74 78 72 76 76 72 78
20 21 19
108/ 70 舌淡 苔薄 红白
弦
21 20 20
106/ 70 舌淡 苔薄 红白
慢性胃炎
概述
胃炎：指任何病因引起的胃黏膜炎症，常 伴有上皮损伤和细胞再生，是最常见的消 化系统疾病之一。
按疾病缓急和病程长短，一般将胃炎分为 急性和慢性两大类。
慢性胃炎
慢性胃炎：指不同病因引起的各种慢性胃 黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率 在各种胃病中居首位。
常见慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎和 慢性萎缩性胃炎。
永
忌辛辣、刺激、肥甘类食物。
芳
3、根据食滞轻重控制饮食，避免进食过
饱。
4、指导患者进食赤小豆、藕、山药、百
合、萝卜等健脾理气、清热的食物。
日期/时间 护理诊断 /问题
护理措施
评日 签 价期 名
2015.8.7 20:00
2015.8.8 08:15
3P：寐差 3I:
（与脾胃失 1、创造安静，舒适，空气新鲜的睡眠环
司，气血运 境，避免噪音，强光，异味的干扰。
陈
行不畅有关） 2、床铺软硬适度，避免颈部悬空而感到 A 不适。
8.9
永
3、合理安排休息，减少白天的睡眠时间，
芳
减少睡前的活动量。
4P：排便异 4I:
常（与脾虚 1、观察大便的性状、颜色以及量，及时
气滞、运化 留取标本送检。
失常有关） 2、指导其顺时针按摩腹部，养成每日排
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日期
2015.8.7 2015.8. 8
2015.8.9
2015.8.10
班次
大夜
白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜
A.完整 皮肤 B.受损 A
C.水肿
A.寐安
睡眠
B.失眠 C.多梦
B
D.易醒
其他
A
A
AAAAAAA
A
A
AAAAAAA
护士签名
陈永芳
夏丽萍
陆春 南
王少 夏丽 陈永 陆春 王少 夏丽 陈永 统萍芳南彤萍芳
中医——病因 病机
胃属腑，脾与胃通过经络相互络属而构成相表关系。 （1）主受纳水谷：“水谷之海” （2）主腐熟水谷：胃的受纳、腐熟与脾的运化功
8.10
永 芳
3、调摄精神，指导患者采用有效的情志
转移方法，如深呼吸，全身肌肉放松等。
2P：饮食调 2I :
理的需要 1、观察患者的饮食情况、口腔气味，保
（与脾虚湿 持口腔清洁，创造良好的饮食环境促进
热气滞有关） 食欲。
2、指导患者少量多餐，宜进食高热量、 A 8.10 陈
高优质蛋白、高维生素、易消化的食物，
13
日期/时间 护理诊断 /问题
护理措施
评日 签 价期 名
2015.8.7 13:15
2015.8.7 13:15
1P：胃脘疼 1I：
痛（与脾虚 1、观察疼痛的性质、程度、时间、诱发
湿热兼气滞 因素及伴随症状。
陈
有关）
2、遵医嘱予健脾清热化湿中药汤剂口服。 B 指导患者中药一日两次，一次一袋，早 晚餐后半小时温服。