既往史
□无有（备注：
产科史
□无□会阴撕裂□会阴侧切□脏器脱垂□其他（备注：
肛肠科史
□无□痔疮□便秘□脏器脱垂□其他（备注：
功能评估
髋关节活动度
□正常
□异常（备注：
肌肉力量
□正常
□减弱（备注：
肌肉张力
□正常
□异常（备注：
感觉功能
□正常
□异常（备注：
骨盆前后倾
□正常□前倾□后倾
骼骨位置
□正常□异常
耻骨位置
盆底障碍评估表
临床诊断：性别：年龄：体重：
费用类别：□自费□市级医保□非记账医保□省级医保
基本信息
利手
□左手□右手
利腿
□左腿□右腿
生产方式
□顺产□剖宫产
生育史
□孕□产□流
二便管理
小便：□留置导尿□正常□失禁大便：□正常□便秘□失禁
产前后BMI指数
新生儿体重
腰围
腹部皮褶厚度
月经史
月经初潮（岁）：持续时间：月经周期：末次月经：绝经年龄：
□正常□异常
骶骨位置
□正常□异常
尾骨位置
□正常□异常
下肢长度
左侧右侧
髋内外旋角度
胫骨扭转度
颈干角角度
大拇指外翻角度
足舟状骨高度
前后表线值
腹部
尿垫实验
肋骨对称性
□正常□异常
肋弓角角度
胸廓活动度
□剑突水平□乳突水平
最大吸气量
疼痛
□无疼痛□部位□性质动静态评估：分
特殊评估
腹直肌分离
□正常□异常
动态
双侧
□正常□异常
单腿
俯卧伸展测试
□正常□异常坐骨盆ຫໍສະໝຸດ 压实验□正常□异常骨盆
□正常□异常
直抬腿
□正常□异常
4字实验
□正常□异常
腰椎
□正常□异常
改良托马斯实验
□正常□异常
医生签字：日期时间