现病史 • 患者，张春辉，女， 岁，因“绝经后6年，阴道流血1
次”入院。
• 既往月经规则，行经期5天，间隔30天 ，48岁自然绝 经，绝经后无异常异常流血流液史，5月初无诱因出现 阴道流血，在湘东腊市医院行分段诊刮术，术后病理 回报：宫腔子宫内膜单纯性增生，局部复杂增生伴不 典型增生，现无阴道流血，无腹痛，无畏寒发热等其 他不适，要求进一步治疗。
• (1)子宫内膜増生不伴不典型増生（EH）;(2)子宫内膜不典型增 生(AH)
• 子宫内膜上皮内瘤样变(EIN):
• (1)良性子宫内膜増生;(2)恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变；（3） 恶性：内膜腺癌
癌变风险指数
• EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则，腺体和间质比例增 加，不伴有细胞的不典型性変化。
• 子宫内膜増生不伴不典型増生(AH)进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为： 1%-3%。
• AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确漫润的证据。
• 平均发病年龄53岁，约25％～40％子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜 癌。约1/4～1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切手术时、或诊断后1 年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险増 加14～45倍。
内膜增生的诊断
• B超及MRI对内膜增生具有一定的筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宮或宮腔镜 获取子宫内膜，进行病理学检查。
• 内膜增生确诊需要内膜组织学检查；因此获取子宮内膜标本的方法及准确性极 为重要。
• 经典获取子宫内膜的方法是诊断性刮宫:
• 内膜吸取活检法通过样本管取样，与诊断刮宫相比可能漏过率过高，尚缺乏足 够的临床研究证据;诊断性宮腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单 纯诊断性刮宫
(2)孕激素连续治疗:近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮 10～20mg/d、炔诺酮10-15mg/d，连续用药3-6个周期。
(3)含左炔诺孕酮的宫内节育系統( LNG-IUS):研究认为 LNG-IUS 的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100％。植入后持续用6个 月至5年，因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被国外推荐 为治疗无不與型增生的子宮内膜增生的首选方案
内膜增生的治疗
• (一)EH的治疗:EH在20年内发展为子宫内膜癌 的风险小于5％，通过观察随诊，超过80％思 者可以自动转归正常。对存在长期异常子宫出 血、肥群、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患 者建议长期、定期使用孕激素治疗，治疗目的 是控制异常子宮出血、逆转子宫内膜及防止少 数患者发展为子宮内膜癌
• 凝血功能、血糖、电解质未见明显异常。
• B超:子宫质地不均：子宫小肌瘤？宫腔内稍强回声区：性质待定，内膜息肉？ 双侧卵巢旁无回声：输卵管积水？宫颈纳氏囊肿。心电图:窦性心律。T波低平， 请结合临床。心脏超声:左室舒张功能减退。三尖瓣轻度反流。胸片:心、肺、膈 未见明显异常。肝胆胰脾B超:不均匀脂肪肝（重度），超声显影切面有限，建 议有必要时行进一步检查。左肾双肾盂？
有生育要求患者
对于希望保留生育功能的女性，应充分告知保留生育能 力的治疗可能的获益及风险。AH/EIN存在潜在恶性和 进展为内膜癌的风险，活检病理诊断为AH/EIN的患者 中同时合并子宫内膜癌的比例高达19％～45％。在进行 保守治疗之前.应进行全面评估，以除外子宮內膜浸涧癌 和可能合并存在的卵巢癌，并签署知情同意书。应进行 多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表 达情况制定管理和随访方案。鉴于保守治疗较高的复发 率，一旦患者放弃生育力的保留，应进行手术切除子宮。
专科情况
• 外阴：未见异常。阴道：阴道通畅，粘膜 光滑，分泌物中，水样，无异味。宫颈： 光滑，无举痛，宫颈无赘生物。宫体：绝 经后子宫，中位，质软，活动度尚可，无 压痛，无反跳痛。附件： 双侧 附件未触 及包块。
辅助检查
• 外院HPV:阴性，TCT：未见上皮内病变或恶性病变。诊刮病理：宫腔子宫内膜 单纯性增生，局部复杂性增生伴不典型增生。
子宮内膜增生的分类
• 内膜増生的分类在国内外尚不统一。中国一直采用的是2003年 修正版的WHO分类，该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级:
• (1)增生内膜;(2)简单増生;(3)复杂增生;(4)不典型增生。
• 由于循征医学证据表明，在子宫内膜增生病例中，存在不典型增 生者与无不典型增生者，两者的治疗、预后有着很大的差异，因 此2014年WHO又对其分型方法进行了修订.修订版的WHO分类 根据是否存在细胞不典型性将子宮内膜增生分为两类:
临床表现 • 育龄妇女可表现为不规则子宮出血、周期延长或缩短、
出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血， 月经周期规则但经期长或经量过多。
• 绝经后妇女出现阴道出血是子宮内膜癌的主要症状， 有90％以上绝经后子宮内膜患者有阴道出血症状
• 2.其他症状:包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛 等。
目前诊断？
目前诊断
• 1.子宫内膜不典型增生？ • 2.子宫内膜息肉？ • 3.高血压？
处理方式？
处理方式
降压 全子宫+双侧附件切除术
子宫内膜不典型增生
• 子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体 结构(大小和形态)的改变、腺体和间质比例的改变(＞1:1)导致子 宮内膜量增多。
• 不同程度及不同类型的增生最终发展为子宫内膜的风险不同，准 确的诊断和适当的治疗可以降低这种癌前病变转化为癌症的风险。 因此·准确诊断子宮内膜增生的病理类型，对不同类型增生进行合 理的治疗具有重要临床意义。目前，不论国内或国际上，关于子 宮内膜增生性疾病的诊断标准尚未統一，治疗也缺乏规范化。为 方便国内各级医师更好地诊治和规范化管理子宫内膜增生性疾病， 更新该领域的国内外进展，中国妇科内分泌专家基于我国的具体 情况，结合国内外的相关规范和进展.制订了“中国子言内膜增生 诊疗共识”，目的是以最新的循征医学证据为依据，为临床医生 提供最新的诊断和治疗的规范。
药物治疗的随访
• ①评估疗效:治疗期间3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程 中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，根据对 药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴 性;对保留子宮、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女・建议每 6～12月进行一次内膜活检;
• ②去除风险因素:治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素， 如肥胖、胰岛素抵抗等;
• ：2019-05-17 血常规：白细胞数目 5.8*10^9/L ，红细胞数目 4.98*10^12/L ，血红蛋白 149g/l ，血小板数目 261*10^9/L ，血型 B型， RhD血型 阳性(+)。
• 肿瘤四项：糖类抗原199 46.9U/ml，余下未见异常 。 肝功能：谷丙转氨酶 40.7u/l ，谷氨酰转肽酶 53.8u/l ，碱性磷酸酶 156.2u/l ，总胆红素 22.66umol/l ，尿酸 443.7umol/l ，甘油三酯 4.73mmol/l 。
既往及月经婚育史 • 初潮年龄11岁，行经期5天，间隔30天 末次月经时间 ，
闭经年龄48岁。经期规则，经量中等，无痛经。 • 已婚 结婚年龄 ，配偶健康状况良好；已育，孕3产2，
平产2次，自然流产1次 。 • 既往无特殊，否认高血压病史，否认糖尿病史， • 特殊：超重，体重： kg • 入院查体：血压：153/92mmHg
AHI/EIN保留生育治疗方法
• 采用药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。可以选择如下方法:
• ①醋酸甲地孕酮(MA):160mg，qd-bid，口服。
• ②醋酸甲羟孕酮:250mg，qd～-bid，口服;或者1000mg/周，肌注。
• ③含左炔诺孕翻的宫内节育系统( LNG-IUS)研究认为 LNG IUS对AH/EIN的 逆转率90％。
• 1.药物治疗:为首选治疗方式，大部分患者可以通过药物治疗转化 为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗为首选。
(1)孕激素后半周期序贯治疗:推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮16～20mg/d、黄体酮胶囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺 酮5mg/d、地屈孕酮10-20mg/d月经周期第11～16天起始，每 个周期用药需至少12～-14d，连用药3-6个周期。孕激素后半周 期治疗的内膜逆转率可达80％-98%。
AH/EIN的治疗
• 治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗 方法要据者是否有生育要求及年龄决定。
1.无生育要求的患者
• 由于AH或EIN有4％～-30％左右的几率发展为子宮内 膜癌，同时合并子宫内膜癌的比例也很高，因此，如 果患者没有生育要求，全子宮切除术是该病的治疗首 选，不建议内膜切除术。绝经前女性是同时切除双侧 卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少 以后发生卵巢癌的风险。
药物治疗随访
• 国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大 部分文献采用治疗3～-6个月后行内膜活检一次;英国 皇家妇产科医师学院(RCOG)2016年发布的子宫内膜 增生管理指南》挂荐至少6个月一次内膜活检。我们推 荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续2次 间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随 访;但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排 卵或稀发排卵、肥群、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂 等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生 AH/FIN、子宫内膜癌，应予以恰当治疗。EH会显著 影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在 逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。
• ③不良反应监测:长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水 肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险・要定期 随访并监測相应指标。
生育调节
内膜病变逆转后(至少一次内膜活检转阴)要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多 存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近 期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发(可采用后半周期孕激素撤退 或置入LNG -IUS的方法)。