生效日期 2016.09 题目临床诊疗工作指南／操作规范管理制定日期 2016.09
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1 目的：为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质
服务，根据国家有关法律、法规和部门规章，结合医院实际，特制定本制度。

2 临床诊疗工作指南／操作规范管理坚持合法性、科学性、实用性、先进性、安全性原
则。

3 临床诊疗工作指南／操作规范包括：
3.1 各类《临床诊疗指南》；
3.2 各类《临床技术操作规范》；
3.3 各类常见疾病诊疗规范；
3.4 《护理操作常规》；
3.5 药物临床应用指南/指导细则；
3.6 其他临床应用指导原则、技术规范。

4 医院临床诊疗工作和技术操作时应严格按已制订的《临床诊疗指南》、《临床技术操
作规范》、专业学会诊疗指南及《护理操作规范》、《护理实践指南》等规范执行。

5 临床诊疗工作指南／操作规范的版本应及时修订更新，并结合医院现有的资源，保证
其适用性和有效性。

6 临床诊疗工作指南／操作规范编辑或修订更新应参考：
6.1 卫生行政部门最新颁布的诊疗规范或指南；
6.2 专业学会最新制订的诊疗规范或指南；
6.3 国内外医学进展与循证医学。

7 临床诊疗工作指南／操作规范修订时原文引用汇编时应注明出处、版本编号、使用日
期，应注明生效日期、修改日期和历次修订日期。

8 各专业科室自行制订临床工作指南／操作规范，应设立指南规范编辑委员会，主编为
科主任，副主编为主治医师、护士长，编委为相关医师、护师，编辑委员会履行以下职责：
8.1 负责本科室临床医疗、护理、医师分册编辑、校对、排版工作。

8.2 负责本科室临床医疗、护理过程中本专业特殊技术操作常规进行编辑、校对、
排版成册工作。

其中通用的护理技术操作常规由护理部统一制订。

临床药物应
用指南由药剂科统一制订。

8.3 负责本科室临床诊疗指南／操作规范、护理常规修订更新工作。

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8.4 负责对卫生行政部门、本专业学会及专家组织制订的针对某疾病最新版本诊疗
规范或指南的收集、汇编工作。

9 临床诊疗工作指南／操作规范临床应用申报管理
规范临床工作指南／操作规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床工作指南／操作规范，首先需由专业科室进行可行性讨论，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床工作指南／操作规范更新申请表”交医务部审核和医疗质量管理委员会。

9.1 批准程序及监管规定：
a 首先由专业科室结合医院、科室实际情况，遵循新临床工作指南／操作规范的
临床实施原则，制订、更新科室的相关疾病诊疗指南／操作规范，提交医疗质
量和安全改进委员会审核。

b 各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务部组织相关专家评审，并出具
评估意见及建议。

医疗质量管理委员会评估通过后由医务部签署准许临床执行
的意见。

c 通过审核的更新版临床工作指南／操作规范，科主任负责在科室落实执行。

d 临床工作指南／操作规范执行期间，科室医疗质量与安全管理小组要认真收
集、分析存在问题，并持续改进。

e 根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制订与更新符合本院实际情况
的临床工作指南／操作规范。

f 由医务部监督管理。

9.2 医疗质量管理委员会和医务部根据医疗安全与风险评估情况有权利随时终止临
床工作指南／操作规范在临床执行。

10 临床科室应采取多种方式对相关人员进行临床工作指南／操作规范培训，一般建议每
半年培训一次，有培训记录。

11 临床科室应严格规范医务人员医疗行为，严格遵守临床工作指南／操作规范。

12 医院质控科、医务部及护理部应不定期监督、检查各临床科室医疗、护理常规执行情
况，并监督质量持续改进。

13 未按要求执行本制度的科室，将依据医院相关规定予以督促改进，必要时上报奖惩委
员会。