姓名
性别
年龄
一
寸
免
冠
照
片
社保卡号
身份证号பைடு நூலகம்
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病检查医院
本人选定就医医院
病
情
介
绍
申报人（或家属）签字：
年月日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年月日
社会
保险
经办
机构
意见
签名（章）：
年月日
备注：1、体检医院只能选择一所区县内指定具有特殊疾病资格的医疗机构；
2、就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
姓名
性别
年龄
社保卡号
人员类别
病史简介
诊断部门意见
医疗机构医疗保险工作部门意见
年月日
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书
注：1、此表由基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
2、“病史简介”应简要记录病史、病状、体征、及辅助检查结果。
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表