德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓名
年龄
单位名称
申请编号
社会保障号（身份证号）：
联系电话
申
请
病
种
附申请资料：份（单位或社区确认盖章）年月日
医保局审批意见：
年月日
备
注
1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送市医疗保险局。（无单位参保人员由个人送审）
2、申请人员须提供基本医疗保险证、既往住院或者门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验报告单）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。
德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓名
年龄
单位名称
申请编号
社会保障号（身份证号）：
联系电话
申
请
病
种
附申请资料：份（单位或社区确认盖章）年月日医保局审批意见：年月日 Nhomakorabea备
注
1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送市医疗保险局。（无单位参保人员由个人送审）
2、申请人员须提供基本医疗保险证、既往住院或者门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验报告单）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。