德阳市旌阳区城镇职工（居民）医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓 名 性 别 年 龄 单位（社 区）名称 联系电话 申请编号
社会保障号（身份证号）：
申 请 病 种 附申请资料： 张 医疗保险局审批意见：
（单位或社区确认盖章）
年
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1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送旌 备 阳区医疗保险局。 注 2、申请人须提供基本医疗保险证、二级以上医院住院或门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验单 、处方等）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。
德阳市旌阳区城镇职工（居民）医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓 名 性 别 年 龄 单位（社 区）名称 联系电话 申请编号
社会保障号（身份证号）：
申 请 病 种 附申请资料： 张 医疗保险局审批意见：
（单位或社区确认盖章）
年月Βιβλιοθήκη 日年月日
1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送旌 备 阳区医疗保险局。 注 2、申请人须提供基本医疗保险证、二级以上医院住院或门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验单 、处方等）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。