就业困难人员申请认定表
姓名
性别
出生
年月
一寸
免冠
彩照
学历
婚姻Байду номын сангаас
状况
联系
电话
户口性质
□农业 □居民 □非农业
是否需 要援助
□是 □否
身份证号
就业失业 登记证号
现居住地
就业困难
人员类型
□男50周岁以上，女40周岁以上，有劳动能力，有就业需求并进行失业登
记的大龄失业人员；□自谋职业的就业困难军队退役人员；□有劳动能力
的残疾人；□城镇零就业家庭人员；□享受低保的失业人员；□连续失业
一年以上人员；□就业困难的高校毕业生；□因失去土地难以实现就业的
人员；□其他人员（ ）。
本人承诺
以上所填写的情况及提供的资料属实，并接受就业服务机构推荐的援助方式。
申请人签名：
年 月 日
村、社区意见：
（签 章）
年 月 日
乡镇意见：
（签 章）
年 月 日
县级公共就业
服务机构意见：
（签 章）
年 月 日
注：1、请认真填写，本表修改无效；
2、本表一式四份（社区、乡镇、劳动就业中心、就业领导小组办公室各一份）。