有心肌疾病
有阻塞性CAD • 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现
为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛
由血运重建导致(继发性) • 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无
复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):83040.
Cardiology.
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ACC／AHA NSTE-ACS患者管理指南1 冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理 中发挥重要作用
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南2 微血管疾病会导致心肌缺氧
JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南3 冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检 测，必须通过一个诱发试验来间接测试。
短期 PCI后心梗及心脏marker升高的主要 原因 表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血 压 急性心梗发生率32%，死亡率15%
长期 影响左室重构及心脏功能恢复 心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心 律失常、EF降低等均显著增加
缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流
2016Biblioteka Circulation. 2008;117:3152-3156 18
脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及 其主要分支(1～2mm)
• 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细
血管(平均8μm) 和微静脉(＜ 500μm)。
冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备 可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影 正常时可间接反应微血管功能
常用的超声心动图方法
□ 冠脉内多普勒超声技术
□ 经胸超声技术
□ 经食管超声技术
冠脉储备功能减退
心肌代谢异常 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经反应性↑ 抑郁等心理因素
雌激素缺乏
2016
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PCI+最佳药物治疗 34%
COURAGE研究 仅最佳药物治疗
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138 例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在 降低死亡率方面无优势。
MBG 2级 MBG 3级 2500
100
2000
80
60
1500
40
1000
20
500
0
0
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心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提示灌注越好。
Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.
心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越 差。
结构上——大血管和微血管 □ 动脉较细 □ 僵硬度增加 (纤维化、重构等) □ 病变更弥散性，斑块侵蚀>破裂 □ 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等
功能上——大血管和微血管 □ 内皮功能障碍 □ 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等) □ 炎症反应
1. Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9.
冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接） □ 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min □ TIMI评分→0～3分
微循环阻力指数IMR 冠脉血流储备CFR
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IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两 端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数
中医药治疗的希望
冠脉微循环障碍 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
1
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冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收缩力,
能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌性动
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王洪江，尼可地尔治疗不稳定型心绞痛药物安全性及有效性观 察，大连医科大学，2008
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Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060
对冠脉循环侵入性评估结果
B：心肌桥 E：内皮功能障碍 F：血流储备分数低（＜0.80） R：微循环阻力指数高（≥25）
美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件 的阻塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环 侵入性评估诊断发现，除了可见的大血管狭 窄外，44%患者有内皮功能的下降，21%患 者存在微循环功能障碍，5%患者的冠脉血流 储备分数≤0.8。
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无复流定义：
为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0.6～5%，在大隐静脉移植的 PCI中发生率高达30%
具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关
远端血栓栓塞
再灌注损伤
微循环损伤 血小板聚集
微小血管层面
中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging）
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冠脉微血管病变
临床中常见的冠脉微血管病变 大血管病变合并微血管病变 微血管心绞痛（X综合征） 冠心病合并糖尿病 女性冠心病 PCI中的无复流现象 改善微血管功能的药物
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无阻塞性CAD和心肌病 • 多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管
性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。
冠脉微循环阻塞
□ 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠 脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注
冠脉微循环痉挛
□ 由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足
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氧化应激
内皮损伤
痉挛
微血管障碍
微血管栓塞
血小板聚集
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心肌血流中80%都参与心肌微循环
J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599
冠脉微血管病变
□ 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内 皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造 成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足
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冠脉微循环障碍 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
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硝酸 酯类
β-受体 阻滞剂
如何选择心肌保护 药物
钾离 子通 道开 放剂
改善心肌 能量代谢
类药物
钙离子 受体拮 抗剂
ACEI/A RB类药
物 他 汀 类 药 物
以患者症状改善、 长期生存率、不良 事件发生率作为评 估标准
具有以下“三联征” □ 心绞痛症状 □ 运动试验ST段压低 □ 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能 诱发冠脉痉挛）
占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 多见于围绝经期女性 可能与精神心理疾病相关
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对于LAD病变<50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变<50%者结果相当。
血栓
Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.
嗜中心粒细胞
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目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉 循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能
心肌血流量 □ PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 □ 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） □ MRI：处于探索阶段
临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。 在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。
2014《中国心脏病大会报告》 19
2016
事件：心脏死亡
事件： 心脏死亡、再梗死、心 衰
124例AMI患者，行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影(MCE)检测。平均随访
一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状， 提高运动耐量，但另一些研究提示 无效
冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备 CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实
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钾离子通道开放剂能直接松弛血管平滑肌，有较大的小动脉扩张作用，使外周阻力 下降，血压下降，而对容量血管无明显作用。
研究证实ATP敏感性钾离子通道开放剂尼可地尔对于小血管心绞痛的治疗有效率可 能高达70%，但是在针对中国患者的治疗中发现，引起持续性头痛副反应的发生率 高于硝酸酯类药物，且对青光眼患者及严重肝、肾疾病患者禁用。
ESC发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的 作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery
The TdaissekaFsoerce on the management of stable coronary artery disease of the European Society of
正常：IMR<25；异常：IMR>30