老年骨质疏松性骨折 的治疗原则
江门市人民医院
骨科主治医师：杨明明
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骨质疏松症的流行病学
• 全球约有2亿女性患有骨质疏松症 - 60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症 - 80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症
• 约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎 体骨折
• 约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏 松性骨折
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呼吁关注骨质疏松症
防治 骨质疏松症 预防骨折
医学界已将这三种疾病放 在同样重要位置
治疗高血脂 治疗高血压 预防心肌梗塞 预防中风
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什么是骨质疏松症？
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骨质疏松症
骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构 破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的 全身性骨病。（WHO）
骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性 增加为特征的骨骼系统疾病。(NIH)
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四、骨量诊断
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骨强度
骨强度=骨密度+骨质量 目前尚无定量检测骨强度的手段 超声骨密度仪只能定性检测骨强度，
不能定量测定骨密度
目前定量检测骨密度最成熟的方法是
中轴骨DXA
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骨密度测量方法
定量超声法（QUS） 不能直接测量骨矿的含量 准确性低,误差大 是测量骨强度的检测方法,但目前没有统一
发病基础：各种原因
破骨细胞活性
骨吸收
成骨细胞活性
骨形成
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三、骨折风险评估
FRAX软件 /FRAX/
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WHO骨折风险评估方法：FRAX
年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋部骨折 吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒≥3单位/天 低骨密度（BMD）
• 双膦酸盐（BP）
• 阿仑膦酸钠
• 利噻膦酸钠 • 密固达
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如何选择 抗骨质疏松药物呢？
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抗骨质疏松药物治疗的选择：
老年女性，既往有全身多处骨痛。 患者髋部骨折需卧床休息。 骨密度测定提示重度骨质疏松。 准备择期手术治疗。
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术前使用鲑鱼降钙素（密盖息） 抗骨质疏松治疗。
骨质疏松合并骨折，有手术指证者，建议尽早手 术治疗，以改善生活质量，预防并发症的发生。
抗骨质疏松治疗应全程干预。不要只局限于药物， 同时对做好健康教育、随访机制，定期复查骨密 度更为重要。
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（2）原发性骨质疏松症 （老年性）
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处理措施：
完善术前检查
翻身防褥疮护理 生。
积极手术治疗 预防并发症的发
抗骨质疏松治疗
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抗骨质疏松 治疗
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抗骨质疏 松治疗
基础治疗
抗骨质疏松 药物治疗
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基础治疗
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基础治疗—生活方式改变
体育运动对峰值骨量（PBM）的影响
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及利尿剂史。
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本次因“跌倒致左髋部疼痛、活动受限6小时” 入院。
查体：驼背畸形，胸腰椎多个棘突可及压痛， 叩击痛（-）。骨盆挤压分离试验（-），左下 肢外旋、短缩畸形（较右下肢短缩约2cm），左 髋部见肿胀，局部见瘀斑，可及压痛。左足各 趾活动、血运、感觉正常。
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血常规、尿常规正常。 水电解质指标正常： BUN：4.49mmol/l；肌酐：81umol/l 碱性磷酸酶：90U/L 肿瘤常规（定量）正常。
的诊断标准 不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛
查和疗效监测
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骨密度测量方法
双能X线骨密度测量（DXA） 辐射剂量小 精确度高、误差小 可扫描全身及多部位 扫描速度快，单部位最快达1.5秒 WHO唯一推荐诊断骨质疏松的金标准 能够用于早期诊断和治疗监测
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4.前后位脊柱测量时，因骨关节炎或骨质增 生、腹主动脉钙化、脊柱侧凸，椎小关节退 变和椎间盘变性狭窄，骨的移植物等可使测 量结果偏高；
5.测定区域椎板切除，增宽的椎间隙可使测
量值偏低。
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骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测 定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。
诊断
T值
正常
42 精品Ba课il件ey DA et al, J Bone Miner Res, 1999;14:1672-1679
基础治疗—Ca与维生素D的摄 入
我国营养学会推荐--
元素钙总摄入量：
成人800mg/天 绝经期后妇女及老年人1000mg/天
维生素D摄入量：
成人200IU/天 老年人400-800IU/天
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骨盆正位DR片：
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左股骨粗隆间骨折，颈 干角变小，大小粗隆分 离、移位
髋部及双侧股骨干骨 密度降低，股骨干骨 皮质变薄
三维CT重建：
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骨密度测定：
左侧髋关节影像 模糊，骨矿密度 （BMD）：0.484g/cm2， “T”值为：-3.3SD。
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骨密度测定：
1-4腰椎影像清晰，骨矿密度 （BMD）：0.443g/cm 2，“T”值 为：-5.0SD。
骨质疏松症是 骨重建失衡的 结果，因此干 预骨重建是药 物治疗骨质疏 松症的关键
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药物治疗的机理：
破骨细胞
成骨细胞
抑制骨吸收
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促进骨形成
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骨质疏松的治疗药物
骨吸收抑制剂
骨形成促进剂
• 雌激素（HRT）
• 甲状旁腺素 (PTH)
• 选择性雌激素受体 调节剂（SERM）
• 降钙素
1.病史采集（高危因素） 2.病因分析（原发/继发两大类）
及分型诊断（高、低骨转换型） 3.骨折风险评估（Frax软件） 4.骨量诊断（程度） 5.骨病理学检查（非常规检查）
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一、病史采集
1.不可控因素：
性别
女性
年龄
老年
家族史
直系亲属
体型
娇小瘦弱
种族
亚洲人
雌激素缺乏
绝经、卵巢功能不全
**
400
**
300
200
100
0 女孩
男孩
16
14
12
**
**
10
8
6
4
2
0 女孩
男孩
1
0.9
0.8
0.7
*
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 女孩
*
男孩
全身峰值骨量 (g/年)
运动量较少
腰椎峰值骨量 (g/年)
运动量适中
股骨颈峰值骨量 (g/年)
运动量较大
相对于运动量较少者有显著性差异, *P≤0.005, **P≤0.001
在不稳定性骨折尤其是高龄患者治疗上更 具优势。
闭合复位对骨折断端血供干扰小，有利于 骨折愈合。
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术后早期即可离床活动，避免了长时间卧 床可能出现的术后并发症。
手术具有切口小、闭合复位、骨折固定牢 固、手术时间短、并发症少、术后恢复快。
成为适宜于高龄患者的手术新路径。
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术后X光：
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血骨转换评价指标
骨形成标志物（PINP） PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室
温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。 骨吸收的标记物（β-CTX）
CTX特异性较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进 食和生理节律影响较大。 骨转换的标记物（Osteocalcin） 与骨转化有关的激素 PTH、25-羟基维生素D3
鲑鱼降钙素能够抑制绝经后和老年性骨 质疏松症过快的骨吸收速度。
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鲑鱼降钙素有缓解骨痛，逆转急性骨丢失进 展。
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老年性骨质疏松合并股骨粗隆间骨 折的处理：
左股骨粗隆间骨折闭合复 位PFNA内固定术
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手术过程：
骨科牵引床 下牵引复位
股骨大粗隆上2-3cm 切口（长约3cm）
触及股骨大粗隆后 开路器开路
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β胶联降解产物（β-CTx）： 0.654ng/ml
（女性绝经前 ≤0.573，女性绝经后 ≤1.008）
总I型胶原氨基端延长肽（PINP）： 100.10ng/ml
（女性绝经前 15.13-58.59，女性绝经后 16.27-73.87）
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诊断：
（1）左股骨粗隆间骨折 （Evans Ⅰd型 ）
禁忌症
1.怀孕； 2.在测定前2-6天内口服了影响图像显
影的药物如钡剂等； 3.近期进行了放射性核素检查； 4.不能平卧于检查床上，或不能坚持平
卧5分钟者； 5.脊柱严重畸形或脊柱上有金属内植物。
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干扰因素
1.扫描区有金属物件；
2.近期服用了肠道内不能吸收的药物；
3.最好在餐后2-4小时后进行测量；
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术后处理措施：
术后早期继续肌注鲑鱼降钙素+钙剂+维生素D 抗骨质疏松治疗。
早期坐起床上功能锻炼及扶助行架下地活动。 经术后三联抗骨质疏松治疗三周后，考虑患
者肌酐清除率相对较低，使用口服双磷酸盐+ 钙剂及维生素D继续抗骨质疏松治疗。 对患者进行抗骨质疏松健康教育。
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术后早期病人恢复图片：
钻孔后打入螺旋 刀片，拧入远端锁钉
插入主钉 （骨质疏松无需扩髓）
插入导针，X光透视 导针位于骨髓腔内
拧入尾螺钉， 缝合伤口
手术在腰硬麻或全麻下进行，总 耗时约30分钟，出血量约20-50ml。
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优点：
内固定坚强，有较高的稳定性和较强的把 持力，抗剪切能力强，术后能早期进行功 能锻炼。同时手术创伤小、出血少、易于 耐受，