妊娠高血压综合征妊娠20周后发生高血坟、水肿、蛋白症候群。

简称妊高征。

一、诊断标准。

㈠临床分类：⒈轻度：血压≥17.3/12kpa(130/90mmHg)或较基础血压升高4/2Pa(30/15mmHg),可伴有轻微蛋白尿或水肿。

⒉中度：血压≥17.3kpa、〈21.3/14.67kpa(160/110mmHg),尿蛋白（＋）24h尿蛋白〉0.5g伴有水肿。

⒊重度：血压≥21.3/14.67kpa(160/110mmHg),尿蛋白++--+++，伴有水肿，2 4h尿蛋白定量≥5g．①先兆子痫，上述症状伴头晕、眼花、胸闷、恶心、呕吐、耳鸣、上腹部不适等。

②子痫，先兆子痫的基础上出现抽搐及昏迷。

临床上常见为眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙头紧闭，继而口角歪斜，面部肌肉抽动，四肢强直，双手紧握，双壁伸直，迅速发展为强烈的抽搐。

抽搐时呼吸暂停，面色青紫，持续1min左右抽搐幅度减弱，全身肌肉又松驰。

孕妇以深长的鼾音作深吸气而恢复呼吸。

如抽搐频繁，持续时间长，可出现心衰，急性肾功能不全、脑血管意外、吸入性肺炎、窒息、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症。

上述血压标准，以舒张压为准，如血压为20/14. 67kpa(150/110mmHg)，即归入重度。

蛋白尿、舒张压二者有一项达标者均应归入重度。

如血压21.3/12kpa(160/ 90mmHg)，尿蛋白(+++)或血压21.33/14.67kpa(160/110mmHg)，尿蛋白(-)，也归入重度。

㈡实验室检查：⒈每二天查尿蛋白、比重一次，测24h尿蛋白定量，以了解病情严重程度。

⒉侧血球压积、血红蛋白了解血液浓缩情况，必要时3～5d 复查一次。

⒊测血浆总蛋白及白蛋白与球蛋白比例。

⒋查血常规，出、凝血时，血小板，纤维蛋白原等了解凝血功能。

⒌查电解质：血钾、钠、氯、钙、镁、CO2CP、肝功、肾功（尿酸、肌酐、尿素氮等）。

⒍孕32周后动态检查血、尿E3、HPL等监测胎盘功能。

㈢特殊检查：⒈眼底检查：眼底动脉痉挛、反光增强，动、静比例由2:3变为1:2至1:4，视网膜水肿、渗出、出血甚至剥离，出现一过性失明。

⒉心电图检查。

⒊胎心监护：孕32周后常规做胎心监护（NST），动态了解胎儿宫内状态；孕36周以后可以做OCT 检查。

⒋B超：每二周检查一次，近足月可行胎儿生物物理相评分。

⒌羊膜腔穿刺取羊水检查，测定胎儿成熟度。

㈣鉴别诊断：⒈妊娠合并高血压。

①孕妇年龄往往偏大，孕前有高血压病史，孕20 周前血压已超过140/90mmHg；妊娠后血压最高可达200/120mmHg，而无自觉症状，无水肿或蛋白尿。

②眼底相：视网膜动脉硬化。

③产后6周血压仍持续升高。

⒉妊娠合并慢性肾病。

①多发生在年轻初孕妇，既往有急性肾炎史或经内科确诊为慢性肾炎者。

②孕20周前即出现高血压、浮肿、蛋白尿。

③尿检查：尿比重降低，尿蛋白+++---++++，有管型及红细胞。

④血液检查示贫血，低血浆蛋白，尿素氮、肌酐升高。

⑤眼底相：视网膜出血或蛋白性视网膜炎。

⑥产后持续高血压及蛋白尿。

⒊妊娠合并癫痫。

①妊娠前有癫痫发作史。

②妊娠期可有癫痫发作，但不伴发高血压、蛋白尿。

③血液检查正常。

④脑电图检查有异常。

二、治疗。

轻度在门诊治疗，中、重度收住院治疗。

原则解痉、镇静、降压、扩容、利尿、适时终止妊娠。

㈠一般处理：⒈休息：保持安静，避免各种刺激。

左侧卧位，间断给氧，每天二次，每次1 5min。

⒉饮食：摄入足量高蛋白、水果、蔬菜。

避免摄入过多食盐，但不要禁盐。

⒊妊高征护理：测血压，每日4次，数胎动每日3次（早、中、晚各1h），听胎心每日4次，每周称体重2次，记24h尿量及出量。

㈡药物治疗：⒈解痉：首选硫酸镁。

首次剂量：10％GS250ml加25％硫酸镁20ml静滴（1h滴完）。

重度妊高征可同时给25％硫酸镁20ml 深部肌注，以后以硫酸镁1～2g/h 速度静滴，晚上可深部肌注25％硫酸镁20ml，使体内镁离子浓度达到治疗量，每日总量20～25g。

用药注意事项：①用药期间严密观察：膝反射的存在，呼吸每分钟〉16次/分，尿量每小时〉25～30ml。

②血清镁离子达到高锋时，慎用呼吸中枢抑制剂、硫酸镁静脉给药1h后血清镁达高峰，肌注后2h达高峰。

③备有10％葡萄糖酸钙，急救镁中毒。

⒉扩张血容量。

原则：在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水，胶体优于晶体。

①适应症：红细胞压积〉37％，全血粘度比值〉3.6～3.7，血浆粘度比值〉1.6～1.7，尿比重〉1.020。

②禁忌症：心血管负担过重、心衰、肺水肿、脑水肿、肾功能不全者。

③扩容剂选择：白蛋白、血浆、全血适用于低蛋白血症、贫血。

常用低分子右旋糖酐500ml加5５GS500ml 组成一个扩容单位。

低钠血症可用平衡液，有酸中毒者可用碳酸氢钠。

⒊利尿剂。

适应症：全身水肿、心衰、肺水肿、红细胞压积〈35％。

①速尿：20～40mg静脉或肌肉注射，必要时6～8h重复1次。

②甘露醇：20％甘露醇250ml，30～60min内滴完，肺水肿时禁用，心肾功能不良时慎用。

③双氢克尿塞：25～50mg1～3次/日，同时给10％氯化钾10ml，口服次数同双氢克尿塞，或补达秀＃1，每日3次。

⒋镇静剂。

①安定：5mg3次/日，口服或10mg静推，5～10min推完，或巴比妥类药物口服。

②病情严重时，可用冬眠合剂1/3或杜非合剂1/2量肌注或静滴。

⒌降压药。

一般用于血压过高，或用治疗量硫酸镁后血压仍〉23.9/14.3kpa(〉180/110m mHg)，为避免脑血管意外、胎盘早剥、胎儿缺氧，可适当选用降压药。

原则：所用药物应不影响心排出量，肾血流量，胎盘灌注量及胎儿。

①肼苯达嗪：为首选药物，20mg加5％GS500ml静滴，注意血压变化，用药时舒张压不能低于90mmHg，或口服25mg每日3次，如无反应，2天后渐增至50mg每日3～4次。

有自身免疫病者禁用。

②心痛定：10mg咬碎后舌下含服q8h，24h量不宜超过60mg，心痛定治疗期间，不能给硫酸镁静注，否则易致镁离子中毒。

③开搏通：25～50mg每日3～4次，饭前1h服。

④甲基多巴：250mg3～4次/日，口服。

⑤酚妥拉明：10～20mg＋5％GS100～200mg静滴，使基础血压维持在90～100m mHg。

⒍终止妊娠。

引产指征：①估计胎儿成熟，孕周达37周以上，估计胎儿体重≥2500g。

②子痫抽搐停止2～8h。

③重度妊高征积极治疗24～48h无好转或有脏器损害。

④妊高征病程长达8周以上，孕周达36周以上。

引产方法：①宫颈成熟者（Bishop评分≥5）可用催产素，静滴。

②宫颈未成熟者在病情许可下，用普比迪凝胶0.5mg经宫颈管推注。

促宫颈成熟后，行人工破膜加催产素点滴。

③气囊扩张软产道引产加人工破膜，催产素静滴。

临产后注意监测产妇和胎儿情况：第一产程：保持安静。

注意自学症状，测BP-P、尿量、胎心。

第二产程：适当缩短第二产程，可行会阴侧切、胎吸或产钳助产。

产后注意防治产后出血。

宫缩剂用催产素，不用麦角新碱。

剖宫产指征：①病情严重，有较重的脏器损害，不能耐受产程刺激。

②子痫抽搐控制6～8h，或抽搐频繁、昏迷，多种药物治疗难以控制，估计短期内不能经阴道分娩者。

③急需终止妊娠而宫颈未成熟，引产失败。

④合并其他产科情况如胎盘早剥、前置胎盘、头盆不称、臂位、胎儿窘迫等。

三、子痫患者的急症处理。

⒈立即取头低位，将患者头部转向一侧，用缠有纱布的压舌板或开头器插入上下臼齿之间防止咬伤舌头，有舌根下附，用舌钳牵拉出舌头，防止窒息。

⒉给氧。

⒊控制抽搐，硫酸镁快速静滴，也可加用镇静剂如吗啡10mg或杜冷丁50mg＋非那根25mg肌注。

冬眠合剂1/3量加5％～10％G.S50me 慢滴。

⒋减少声、光、触动等刺激，保持环境安静和室内空气流通，一切操作应在使用镇静剂后施行。

动作尽量轻柔，减少干扰。

⒌注意神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量，留置导尿管，记录出入量及每小时尿量。

宫缩，胎心及产程进展，胎盘早剥征。

⒍急作必要的化验，尽快的根据化验指标定出治疗方案。

产后出血产后2h内阴道出血量≥400ml，24h出血≥500ml为产后出血。

一、预防。

㈠产前：⒈加强门诊孕期保健工作，积极纠正营养不良及贫血，管理好高危妊娠，积极治疗妊高征及妊娠合并症；妊期要查血、尿常规、肝功。

⒉凡有产后出血史、多胎、羊水过多、巨大儿、严重贫血、妊高症、产前出血、血液病等有出血倾向者在预产期前二周口服VitC、VitK等。

㈡产时：⒈详细了解既往史，流产史，分娩史。

⒉认真详细体检，发现异常或出血倾向者，应行血常规、出、凝血时、血小板等检查，口服VitC、VitK、安络血等止血药物，产时做好输液，输血的准备。

⒊严密观察产程进展，预防宫缩乏力，及时处理产程中出现的异常情况。

⒋正确掌握会阴切开的适应症和时间，切开的时间不宜太早，估计切开后，经1～2阵宫缩胎儿即可娩出；在宫缩时切开，以纱布压迫切开处止血，如有活动性出血，应予结扎止血，娩出胎儿不宜过快，以防产道裂伤。

有宫缩乏力者当胎肩娩出后即给催产素注射。

⒌胎儿娩出后，胎盘未娩出而阴道出血〉200ml，即行人工剥离胎盘，30min胎盘未下，虽无出血，亦应行人工剥离胎盘术。

⒍产后详细检查胎盘、胎膜是滞完整，有无副胎盘，可疑有残留者行宫腔探查，产后出血200ml以上者应补液、配血。

⒎采用聚血盆，精确测量产时及产后失血量，寻找出血原因，及时做出诊断和处理。

⒏各种出血原因的治疗。

①宫缩乏力性出血。

a.催产素10U直接宫肌注射或催产素10～20U稀释后立即静脉滴注，若用宫缩剂止血效果不理想时，可用卡孕栓1mg 置阴道前壁上三分之一处，待药物溶解后手指退出，或置肛门3～4cm处。

b.双手按摩子宫：先挤压宫底清除宫腔内积血，再腹部阴道联合按摩子宫，或压迫腹主动脉，减少子宫出血。

c.膀胱充盈者，须立即排空膀胱，以免影响宫缩。

d.冷刺激促进宫缩、腹部置砂袋、乙醚纱布填塞阴道。

②胎盘滞留：胎儿娩出后半小时胎盘仍未娩出者为胎盘滞留。

分为胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、胎盘粘连、植入性胎盘。

处理：重新消毒外阴，更换消毒由及手套，徙手入宫腔以手掌小指缘，自胎盘边缘，助其自宫壁分离并取出胎盘，胎盘娩出后仔细检查有无缺损，如不完整应再入宫腔直至完整取出。

如剥离时感觉胎盘与宫壁不能分开，应考虑植入性胎盘，如大出血应果断采取子宫次全切除术。

③软产道损伤性出血。

a.胎儿娩出后即见阴道出血或胎盘娩出后宫缩良好而出血仍不止，血色鲜红者应立即检查产道，确定损伤部位进行缝合修补。

b.巨大儿、急产、阴道手术助产者及疤痕子宫经阴道分娩后，应常规检查宫颈，如有软产道损伤，应及时准确缝合，疤痕子宫者行宫腔探查术，排除宫颈、宫体裂伤及宫腔积血。

④凝血功能障碍性出血。