4. 院内获得性肺炎的常见致病菌及其可能诱因： ✓ 绿脓杆菌: 气管插管、长期、大量使用抗生素或抗菌药物、
皮质激素等。
✓ 流感杆菌：未用过抗生素者。 ✓ 金葡菌：昏迷、糖尿病、近期流感、已使用过多种抗生素者。 ✓ 军团菌：大量激素、细胞毒化疗药物、未应用抗生素者。 ✓ 厌氧菌：大量误吸胃内容物。 ✓ 曲菌：已使用过多种抗菌药物或COPD合并应用激素。 ✓ 混合性细菌感染：COPD、食道反流伴误吸、反复应用抗菌
其他抗生素
• 四环素类：四环素类的抗菌谱极广，对许多革兰阳性 和阴性细菌均有抗菌活性，但由于多年来本类药物的 广泛应用，肺部感染的常见病原菌的耐药株甚多，临 床应用大受影响。四环素类口服后胃肠道反应常见； 可致幼儿牙齿黄染和龋齿，孕妇用后易损及肝脏，故 儿童和孕妇忌用本品。
• 氯霉素：氯霉素为广谱抑菌剂。进入痰和支气管分泌 物中浓度较高，肺部感染总体疗效良好。但由于其可 引起白细胞减少、再生障碍性贫血和精神症状等严重 并发症，选药时应掌握指征，临床应用已趋于减少。
• 头孢素类：在ESBL菌株流行的地区和部门，头霉素 有其独特的应用价值。
• 单环β-内酰胺类：只对革兰阴性细菌具有强大的抗菌 活性，而对革兰阳性菌和厌氧菌无作用，对正常菌群 影响小。
• 氧头孢烯类； • β-内酰胺酶抑制剂：目前临床常用的有克拉维酸、舒
巴坦和他唑巴坦三种。
氨基糖苷类
• 氨基糖苷类对需氧革兰阴性杆菌有较强抗菌活 性，对葡萄球菌有较好抗菌作用。
氟喹诺酮类
• 习惯上将本类药物分为三代。第一代的主要代表为萘 啶酸，临床疗效不佳，毒副反应较大，现已极少应用。
• 第二代的主要代表为吡哌酸，抗菌活性提高，对革兰 阴性菌有较强的活性，对革兰阳性菌和绿脓杆菌也有 作用，但血浓度仍低，限用于尿路、肠道感染以及耳 鼻喉科感染。
• 第三代含氟原子，又称氟喹诺酮类，抗菌活性明显增 强，对革兰阴性菌有很强的活性，抗菌谱与第三代头 孢菌素相似。对革兰阳性菌包括MRSA和肠球菌也有 一定作用。
• 磷霉素：具有抗菌谱广、毒性反应少、与其他抗 菌药物之间无交叉耐药等特点。但作用不强，故 可作为轻、中度肺部感染的选用药物，对重症病 例，则应大剂量全身给药，并宜与其他抗菌药物 联合应用。
• 多粘菌素：它属多肽类抗生素，对生长繁殖期和 静止期的多数革兰阴性杆菌均有杀灭作用。本组 药物毒性较大，是应用受限的重要原因。主要表 现在肾脏及神经系统两方面。
20世纪90年代上市的新喹诺酮类药物在保持原有对 革兰阴性杆菌具有良好的抗菌活性的基础上，不少 品种还具有以下优点：
• 对革兰阳性球菌的抗菌活性增强；
• 对革兰阳性厌氧菌的活性也有增强；
• 对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度 的增强；
由于新氟喹诺酮类的抗菌谱及抗菌活性明显改善， 许多学者已认同将新氟喹诺酮作为经验性治疗社区 获得性肺部感染的一线用药。
抗菌药物合理应用
治疗细菌与真菌感染的药物统称为抗微 生物药物。具有抗细菌作用的药物称为 抗细菌药，具有抗真菌作用的药物则称 为抗真菌药。
抗微生物药物的来源：
• 微生物生物合成，微生物在生长过程中为 了生存竞争的需要，能产生抑制或杀灭其 他微生物的化学物质，称为抗生素。
• 以微生物生物合成的抗生素为基础，对其 结构改造后所获得的新的化合物称为半合 成抗生素。
✓肾脏功能减退时抗菌药物的应用 ✓孕期抗菌药物的应用
常用抗菌药物与抗菌特点
β-内酰胺类
包括： • 青霉素类 • 头孢菌素类 • 头霉素类 • 单环内酰胺类 • 其他非典型内酰胺类抗生素
(一)青霉素类
• 主要作用于球菌、不耐青霉素酶的青霉素。 • 耐青霉素酶的青霉素：此组青霉素对产青
霉素酶的葡萄球菌有良好的抗菌作用，对 其他细菌的活性则逊于青霉素，对肠球菌 则基本无抗菌活性。 • 广谱、对绿脓杆菌无抗菌活性的青霉素： 包括氨苄西林、阿莫西林等。
联合用药的目的是利用药物间的协同作用而减少用 药剂量和提高治疗效果，从而减少或降低药物的毒 性及不良反应，延迟或减少细菌耐药性的产生。 目前一般是将抗菌药物分为四种类型： • 第一类为细菌繁殖期杀菌药； • 第二类为细菌静止期杀菌药； • 第三类为快速抑菌药； • 第四类为慢效抑菌药。
• 第一、二类抗菌药物联合使用常可获得增强作用； • 第一、三类抗菌药物合用时由于第三类抗菌药物迅
4. 院内获得性肺炎。其病原菌可能为：肠杆菌、 枸橼酸杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、军团菌、硝 酸盐杆菌。院内获得性肺炎的治疗与社区获得 性肺炎不同，因为前者大多数是革兰阴性杆菌 所致，而且致病菌的耐药率也较高。所以对于 重症院内获得性肺炎的患者，在开始治疗时应 应该使用抗菌作用强、抗菌谱广的第三、四代 头孢菌素或耐β-内酰胺酶青霉素类。
• 第三代头孢菌素：第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌产 生的β内酰胺酶具有高度的稳定性。
• 第四代头孢菌素：本类药物对β-内酰胺酶稳定，对临 床上重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素为 强。
(三)其他β内酰胺类抗生素
• 碳青霉烯类：是一组新型的β-内酰胺类抗生素，抗菌 谱广，对革兰阳性和阴性菌、需氧菌和厌氧菌均有很 强的抗菌活性。
2. 年龄大于40岁的患者：临床上诊断为社区获得性 肺炎，既往无肺部基础疾病。病原菌可能为肺炎 链球菌、流感杆菌、支原体等。开始治疗时可以 使用氨苄西林或阿莫西林。必要时可加用红霉素 口服或静脉滴注。大环内酯类抗生素不但可以加 强对革兰阳性球菌的抑制作用，而且能扩大抗菌 谱，特别是对支原体和肺炎衣原体、军团菌感染 有很好的疗效。如患者病重，则应扩大抗菌谱， 改用第二、三代头孢菌素等。如临床上考虑为耐 药肺炎链球菌感染，则应首先选择万古霉素。
感染；
• 机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染；
• 慢性迁延感染、病程较长、病灶难以清除、长期抗菌 药物治疗、细菌可能产生耐药者；
• 为减少药物不良反应，联合用药时可将各药剂量适当 减少。
（四）特殊生理情况下的应用
✓肝脏功能减退时抗菌药物的应用：青霉素 类和头孢菌素类抗生素虽在胆汁中可达到 治疗水平，但大部经肾排出。当肾功能重 度减退时，则部分清除工作转由肝脏负担， 而当肝、肾功能损害并存时药物的清除明 显受到影响。
✓根据病情选择恰当的剂型与给药途径； ✓注意剂量、血药浓度与药效、不良反应的
关系，选择适宜、投药次数与疗程； ✓根据药物作用机制和特点，确定给药方案； ✓安全范围窄的药物，应根据治疗药物监测
结果调整给药剂量与方法。
(二)抗菌药物预防应用
• 预防用药不但应有明确的指征，而且仅限于经临 床证实确实有效的少数情况。
• 林可霉素类：抗菌谱较红霉素为窄，适用于革兰 阳性球菌和厌氧菌引起的感染。本组药物副作用 少。
• 糖肽类：系窄谱抗生素，对各种革兰阳性球菌和 杆菌均具有强大的抗菌作用，而且细菌对本品不 易产生耐药性，与其他抗生素无交叉耐药性。革 兰阴性杆菌则对本品而药。
• 利福平：由于目前主要用于金葡菌包括MRSA引 起的严重肺部感染，而且宜与其他药物联合应用。
• 主要作用于革兰阴性杆菌的青霉素：包括美西林、 替莫西林。
(二)头孢菌素类
• 第一代头孢菌素：本组抗生素主要作用于革兰阳性球 菌特别是葡萄球菌，包括产青霉素酶的金黄色葡萄球 菌。对β-内酰胺酶不稳定。
• 第二代头孢菌素：本组抗生素对革兰阳性球菌的作用 相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰阴性杆菌作 用则强于后者，但逊于第三、四代头孢菌素。
（二）经验性治疗前的病原学判断
1. 临床资料：首先应了解患者的基础疾病 及其治疗措施；
2. 影像学资料：临床上影像学检查，包括 普通胸部X线片、CT，对患者的常见病 原体感染可作出初步判断。
3. 肺部感染的性质 常见肺部感染的经验性抗菌药物选择，也 可根据以下情况来判断：
✓社区获得性肺炎 ✓院内获得性肺炎 ✓吸入性肺炎 ✓免疫低下性肺炎
• 结核病的预防与新发现排菌的结核病患者密切接 触的儿童、糖尿病与矽肺患者中结核菌素试验阳 性者及阳转的青年人或长期使用免疫抑制药、皮 质激素治疗者，均可作为异烟肼预防用药的对象。
• 抗菌药物预防应用必须在充分权衡感染发生的可 能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等 因素的基础上决定。
(三)抗菌药物联合应用
药物。
（三）经验性治疗的抗菌素选择
1. 年轻患者：年龄为5~40岁，既往无基础肺部疾 病，临床上考虑为社区获得性肺炎。因为社区获 得性肺炎大多数由肺炎链球菌所致。
✓ 基本选择：阿奇霉素：0.25g 1次/d；克拉霉素： 0.25g 2d；红霉素：0.25g 4/d.
✓ 二线药物：强力霉素。 ✓ 其他药物。
• 大环内酯类抗生素的抗菌活性，以红霉素为强，但耐药菌 株已显著增加，大环内酯类新品种，如罗红霉素、阿奇霉 素和克拉霉素，抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学参数 改善且副作用减少。因此美国已将其列为治疗免疫功能正 常成人社区获得性肺炎的首选药物，我国则列为一线药物。 此外，已有研究显示大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管 炎有特殊的治疗作用。
• 完全由人工合成的抗细菌药或抗真菌药则 称为抗菌药物或抗微生物药物。
按其生物活性或化学结构与构效关系分类：
• 按生物活性分类： ✓抗革兰阳性球菌抗生素 ✓抗革兰阴性杆菌抗生素 ✓广谱抗生素 ✓抗结核分枝杆菌抗生素 ✓抗厌氧菌抗生素 ✓β-内酰胺酶抑制剂
• 按化学结构分类： ✓ 青霉素类 ✓ 头孢菌素类 ✓ 其他β-内酰胺类
其他抗菌药物
• 磺胺药：磺胺药抗菌谱广、性质稳定、 价格低廉、使用方便。
• 硝咪唑类。
抗菌药物的临床使用
（一）明确病原学诊断
正确的病原学诊断是合理选用抗菌药物 的重要条件。尽量争取在抗菌治疗之前 或更改抗菌药物之前留取标本作用菌培 养及药敏试验。痰培养是最简便的病原 学诊断方法，但需要确定标本是否确实 来自下呼吸道。
3. 患者年龄大于40岁且伴有基础疾病者：临床上 诊断社区获得性肺炎，其病原菌可能为：肺炎 链球菌，流感杆菌、支原体、克雷伯菌、肠杆 菌科、军团菌、金葡菌等。抗菌素的基本选择 有：大环内酯类抗生素+泰能；或大环内酯类抗 生素+头孢三嗪或头孢噻肟；大环内酯类抗生素 +氧哌嗪青霉素或特美汀；大环内酯类抗生素+ 安美汀；如为链球菌或革兰阴性菌感染，由于 耐药，可选用抗绿脓杆菌的三代头孢菌素。如 金葡菌感染，用耐青霉素酶青霉素。