4、有免疫系统疾病
5、有心理障碍和精神异常，对治疗效果要求不切实际者
照相：治疗前后照相，相片归深圳千羽医疗美容医院保存，保证不会泄露客人隐私
其他：
我以认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与医生进行了讨论和沟通，在此我同意接受注射治疗
顾客（患者）（或监护人）签名：
年月日
医生签字：
年月日
本告知书一式两份，分别交医方和顾客（患者）保存。
病历号:
填充物注射知情同意书
姓名：性别：出生年月：年月日
尊敬的顾客ห้องสมุดไป่ตู้患者）：
您好！欢迎来到深圳千羽医疗美容医院！
注射物填充治疗，是消除或减轻皱纹，面部凹陷修复及鼻、下额部微整形等医疗美容项目的理想选择，这种疗法的特点是：治疗治疗效果在注射后可以体现出来，并且根据不同填充物的特性，疗效可以保持相应的时间，注射时间一般很短、快速、安全、无痛苦。
2、皱纹或皮肤凹陷较深者，需要按医生的制定治疗计划，分2-3次进行。
3、有些填充治疗，初期可能在注射部位触摸到硬结，属于正常现象。
4、由于给每个人的皮下组织不同，或同一个人的不同部位的皮下组织不同，填充治疗后，可能出现两侧不对称的现象，则需要2-3次补充治疗。
禁忌症：
1、孕妇
2、对利多卡因过敏者
3、对胶原过敏者
为了确保您的合法权益，并保证在注射后获得良好的治疗效果，请您仔细阅读以下内容，并承诺做到以下内容中要求您做到的事项：
1、在皱纹或填充治疗中，注射后即可出现皱纹填平，填充部位皮肤光泽效果。有些产品，如Arotecoll（爱贝芙）注射后2-3周后有可能出现皱纹效果暂时减弱，这是因为注射物中的胶原蛋白在早期被机体吸收而出现的正常现象。