注射治疗知情同意书
请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√
□医生已于本人确认，本人适合使用本产品。

□本人未处于经期、怀孕或哺乳期。

□无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。

□无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。

□近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。

□之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。

□在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。

□无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。

□本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。

□因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。

□注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。

通常此些情况能在几个小时或几天后消失。

□对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。

□注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。

极少数患者产生暂时的肿结。

这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。

大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。

□根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。

注射治疗情况
注射部位：
使用剂量：ml
麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉
本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。

本人提出的问题也得到满意的答复。

本人自愿进行治疗。

患者签字（正楷）：日期：
医生签字：日期：
医疗机构名称：。