甲状腺结节的诊断及处理
四川大学华西医院普外科朱精强
1.甲状腺结节的普遍性（40±%）
影像学技术提高（彩多等）
人们生活水平提高
人们健康意识提高
环境因素的恶化
2.甲状腺结节常见于
增生——甲状腺肿
肿瘤——良、恶性，转移癌等
炎症——亚甲炎、桥甲炎、结核①②③④⑤
3.诊断甲状腺结节应注意：
1.甲状腺结节的诊断
甲状腺结节的定性诊断较困难，术前更是如此
对甲状腺结节的诊断主要目的是确定或排除恶性肿瘤，是否有手术指征1.1诊断甲状腺结节的相关检查
1.1.1血清学检查及其临床意义
①TT
3、TT
4
、FT
3
、FT
4
：
主要反应甲状腺的功能，其中FT
3、FT
4
尤其重要
②TSH：主要反映垂体—甲状腺轴的状况
有甲碱时↑甲亢时↓
③HTG：存在甲状腺滤泡细胞内，如血清甲HTG↑术前：甲癌，囊性占位，炎症，甲减，甲癌术后：复发转移
④TGAb、TPOAb（McAb）、TRAb——诊断桥甲炎；甲亢手术甲状腺残留量的估计
反映自身免疫性疾病的指标，其中TGAb、TPOAb为抑制性抗体，可见于桥甲炎，甲亢TRAb 为兴奋性抗体，主要见于原发甲亢（Graner病）
⑤CT
是甲状腺滤泡旁C细胞分泌的与PHT拮抗的激素，通过对CT的检测，在术前可诊断甲状腺髓样癌（MTC）>500Pg/ml，用钙激发试验可发现亚临床的MTC），对家族性MTC的监
甲状腺结节↑
测追踪有效。
术后：有利于判断是否彻底切除病灶
1.1.2核素扫描
除了反映甲状腺的形态外，还能反映甲状腺及其结节的功能，应注意：
①单发实性冷/凉结节，应注意有甲癌的可能（20-30%）
②其敏感性较低，一般说，结节>1-2cm才能显示
③亲肿瘤扫描
④排除/诊断甲状旁腺肿瘤（99m TC-MIBI）
1.1.3彩多
其检查的目的：
①是否有结节——隐匿癌
②结节是囊性还是实性（对冷/凉结节重要）
③结节是单发还是多发
④结节的边界是否清楚，质地是否均匀
⑤结节的血流情况
⑥结节有无钙化（对恶性肿瘤的诊断的特异性比X片差）
⑦有无颈淋巴结肿大（其血供，皮髓质分界情况）
⑧结节与颈部大血管关系
1.1.4颈部X片
目的：结节对气管的推压情况；结节内有无钙化灶（细小钙化灶重要）
注意：一定正、侧位片
1.1.5CT及MRI
对于了解甲状腺的结节及颈淋巴情况，彩多基本能满足要求：如了解纵膈、肺、咽喉部、气管内等情，才做CT/MRI检查
具体讲以下情况应做此检查：
①胸骨后甲状腺肿
②甲癌伴颈部淋巴结广泛转移者，甲状腺滤泡型癌（FTC）；
③有呼吸道梗阻，不能用颈部的情况解释者
④了解鼻咽部，颅底情况者：
●颌下淋巴结肿大，未发现甲状腺结节者；
●颈部病灶多，大者，了解其吡邻关系，尤其是与大血管的关系
⑤了解声带及气管内情况者
注意：薄层扫描（3-5mm）
强化
1.1.6PET（Positron emission computed tomography,正电子发射计算机断层显像）
它是通过组织对葡萄糖代谢的变化来进行成像及判断组织的性质，是昂贵的检查之一。
意义：主要对甲癌，尤其是对高HTG水平的吸碘差或不吸碘的癌灶，残留灶，复发灶及转移灶有较高诊断价值。
灵敏度（%）特异性（%）
131I 50 99
18-FDG-PET 75 80
判断预后：对18FDG提取总量越大，预后越差
不受TSH水平的影响，不需停用甲状腺素，也不需用重组TSH
1.1.7 FNAC
指征：鉴别甲状腺结节是炎症还是肿瘤
鉴别肿大的颈淋巴结是炎性反性还是肿瘤转移
注意点：①对鉴别腺瘤与DTC（尤其是FTC）有局限性
②小结节可在B-us或CT引导下进行
③无条件做术中冰冻者，术前尽量行FANC检查
④对于临床高度怀疑为恶性肿瘤，又有条件行术中冰冻切片检查者，不一定行
此检查，切忌为诊断而诊断
1.1.8 纤支镜检查
目的：了解声带情况；了解咽喉部气管内有
1.2 诊断甲状腺结节应注意：
1.2.1
1）是否合并疼痛
①炎症：主要是亚甲炎
②结节出血
2）结节是单发还是多发
单发结节肿瘤的可能性更大
多发结节结甲肿的可能性大（双侧多发结节更是如此）
3）结节的消长情况
突然出现：结节出血，亚甲炎
生长快：恶性（高龄—未分化癌，有桥甲炎背景—恶淋）
4）是否有甲状腺肿大的背景
如有，应考虑：结甲肿，桥甲炎，甲亢合并肿瘤等；如无，肿瘤，散发性结甲肿
5）如下情况应考虑恶性的可能
①单发的实性冷/凉结节
②质硬，边界清，固定
③伴有周围浸润的灶化体征：声嘶、霍纳氏综合征、咽、呼吸困难等
④合并颈淋巴结肿大
⑤X-Rny发现结节内有细小钙化灶
⑥HTG↑
⑦CT↑或激发试验阳性
⑧甲亢合并冷结节
⑨肺、骨等有转移灶，未发现其他恶性肿瘤者
1.2.2 由于桥甲炎可模拟甲状腺的任何疾病，较常见而又常为临床医生忽视，故应将TGAb，TPoAb列为甲功的常规检查项目
1.2.3 甲状腺结节的治疗试验
强的松治疗试验——亚甲炎
用法：30ml Qd 2-4W。
包块缩小，为阳性
甲状腺素抑制试验——甲状腺肿
注意：对多发结节伴高TSH血症者效果较好（地方性甲状腺肿）
1.2.4 散发性甲状腺肿的特点
①病因不明，广泛存在，逐年升高，并非缺碘反致，高度怀疑与高碘有关
②甲功正常，TSH多升高
③对甲状腺素抑制治疗效果差
④局部切除术后易复发（30-40%）
⑤可合并甲癌，可达10%，多为PTC
2 甲状腺结节的治疗
2.1 单发结节的处理
2.1.1 观察
1）指征
◆临床认为良性可能性大，<1cm的囊性结节，或实性结节HTG正常者
◆FNAC为良性
◆病人不愿手术
◆有手术禁忌症
2）方法
◆3月后复查彩多，如无变化，可每3-6月复查一次彩多
◆如TSH↑或正常范围内高水平，或FT4↓，或正常范围低水平，可用甲状腺抑制治疗，
L-T4，25-50ug Qd，1月后复查甲功，调整药量
3）如观察结节长大，出现颈淋巴结肿大，HTG↑或肺、骨等出现转移灶，不能用其他原因解释者
2.1.2 手术治疗
1）指征
♣临床高度怀疑恶性者
♣FNAC诊断或高度怀疑恶性者
♣既往有甲癌史，或甲癌家族史者
♣尽管临床认为良性可能性大，但患方为此担心、焦虑，要求手术者
♣甲亢合并单发结节，尤其是冷/凉结节者
♣符合2.1.1 3）者
2）术式
●基本术式：患侧叶（+峡部）切除术：如术中操作困难，为降低发生并发症，可
行患侧次全切除术，但坚决废弃包块切除术
●如术中冰冻报告为恶性，应按恶性处理
2.2 多发结节的处理
2.2.1 观察
甲状腺多发结节的良性的可能大，大都以结甲肿为基础病变，如无高度怀疑合并恶性肿瘤，同2.1.1处理。
2.2.2 手术治疗
①指征同2.1.2①
②术式
1）侧叶（+峡部）切除术
单侧多发结节，或尽管双侧结节，一侧结节大，另一侧结节直径<5mm，个数<3个，术中冰冻为良性，患方不愿冒重大手术风险，要求只切除一侧者。
2）侧叶+峡部+对侧大部切除术
适用于双侧多发结节，甲亢合并结节
优点：手术风险相对小（尤其是甲旁低）
缺点：漏切或复发
如术后石蜡切片报告为PTC行131I治疗的效果差，
切除哪侧？包块大侧；怀疑恶性侧；有手术史侧；已有声带瘫痪侧
2）甲状腺全切除术
适于：结节多而大，无正常甲状腺组织可保留者；
结节分布在双侧背侧
术中临床及冰冻切片高度怀疑恶性者与家属讲解后要求全切者；
有双侧甲状腺手术史者；
优点：彻底切除病灶，如为良性不会复发，如为PTC，利于术后131I治疗
缺点：手术风险相对较大
2.3 甲状腺恶性结节的处理原则
➢未确诊为甲状腺恶性肿瘤者，是否手术应充分关注患方的选择。
尤其是双侧多发结节一定告知患方可观察也可手术，而手术的指征是不能排除肿瘤
➢如选择手术，最好能切除一叶，以免再次手术时增加手术风险，对有≥2次手术史的双侧多发结节，建议行全甲状腺切除
2.4 甲状腺恶性肿瘤的处理原则
●建议行甲状腺全切除术，微小乳头状癌，无颈淋巴结转移者，可只行侧叶切除
术
●未发现有颈淋巴结肿大者，应行颈清术
●未发现颈淋巴结肿大的包膜内型，可不行颈防性颈清术
●对未发现淋巴结肿大的腺外型（T4）及>T2的腺内型及高危组，建议行颈防性颈
清术。