– （如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼 如发热、低心排） 痛和焦虑加剧， 痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导 异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。 异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。
量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测
B 诊断
纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 纠正生理问题： 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、 实验室检查 修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技 对经验不足的医生来说， 能和严谨自律的态度来完成上述任务。 能和严谨自律的态度来完成上述任务。
中枢神经系统评估
首次对病人中枢神经系统及肢体运动进 行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。 Glasgow昏迷评分 行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。 应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许 应记录瞳孔大小和反应， 的话还应检查中枢及外周神经的感觉和 运动功能
呼吸系统 心血管系统 腹部和泌尿生殖系 中枢神经和肌肉骨 骼系统 – 内分泌和血液系统 – – – –
系统回顾、 系统回顾、文档记录
重要的生理、 重要的生理、生命 体征
– – – – 心率、心律 心率、 血压 呼吸频率和脉搏 意识水平
病例记录和做笔记
– 查阅医疗记录（可 查阅医疗记录（ 能的话） 能的话） – 提出具体诊断或鉴 别诊断 – 对目前病情进行文 档记录
更多的详细信息
目前的主诉 过去史、慢性病、手术 过去史、慢性病、 史 住院经过（如果能得到） 住院经过（如果能得到） 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史 伦理或法定条款，法规 伦理或法定条款， 情况 系统回顾
体格检查
视 ， 听，触
– – – – 气道 呼吸和氧合 循环 意识水平
各系统逐个检查
危重病患者的初期评估
阶段1 阶段1 初级调查 初时的接触－ 初时的接触－ 最初的数分钟 内 主要的生理问 题是什么？ 题是什么？ 阶段2 阶段2 次级调查 接下来的审查 根本原因是什么？ 根本原因是什么？
主要的病史特点
目击者、医疗人员、 目击者、医疗人员、 亲属 主要临床症状： 主要临床症状： 疼痛、呼吸困难 疼痛、 神志改变，虚弱 神志改变， 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/ 药物治疗和/或毒物
– 突然发生与突然发现 – 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症 状和体征。 状和体征。 – 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、 明显的临床炎症反应。 明显的临床炎症反应。 – 心律失常反应了病情的突然改变。 心律失常反应了病情的突然改变。
需要评估他们的健康背景，当时的疾病进 需要评估他们的健康背景， 程和生理状态。 程和生理状态。
循环：障碍的原因 循环：
原发性——心脏源性 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病， 原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病， 心脏源性: 心肌病， 心肌病，心包填塞 继发性——非心脏源性 药物，缺氧，电解质紊乱，脱水， 继发性 ——非心脏源性: 药物 ， 缺氧 ， 电解质紊乱， 脱水 ， 非心脏源性: 脓毒症，急性失血， 脓毒症，急性失血，贫血 看 :外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性）， 外周灌注减少（苍白，变冷） 出血（显性或隐性） 意识程度的改变， 意识程度的改变，颈静脉充盈 听 : 额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音 额外心音，心音改变 改变， 感觉: 心前区心脏搏动， 中央和外周搏动（评价：频率， 感觉 : 心前区心脏搏动 ， 中央和外周搏动 （ 评价 ： 频率 ， 节律，对称性） 节律，对称性）
腹部触诊也是必不可少的一部分
触诊肝脾时， 应记录下肝脾的大小、 触诊肝脾时 ， 应记录下肝脾的大小 、 有无触痛。 有无触痛。 腹部有触痛时， 应确定触痛的范围； 腹部有触痛时 ， 应确定触痛的范围 ； 评价腹肌的紧张度、 评价腹肌的紧张度 、 腹部膨隆的程 度及反跳痛也是非常重要的。 度及反跳痛也是非常重要的。 听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存 在。
危重病人的识别和评估
浙江大学医学院附属第一医院ICU 浙江大学医学院附属第一医院ICU
章云涛
什么样的病人算是危重病人？ 什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险 危重病人： 疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复
– 临终病人 – 消耗性疾病晚期病人
ICU是治疗危重病人的高效场所 ICU是治疗危重病人的高效场所
生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入 早期干预能减少心肺复苏、 ICU以及其它相关事件的发生 住ICU以及其它相关事件的发生
– 急性大面积心梗 – 术中：麻醉意外 术中： – 术后：低容量 术后：
识别高危患者
患者极少会出现突然恶化，即使临床医生 患者极少会出现突然恶化， 认为这种恶化是突然的。 认为这种恶化是突然的。
ABCs三个步骤 ABCs三个步骤
呼吸急促:可以表现为肺部、 呼吸急促:可以表现为肺部、全身性 的或代谢异常。 的或代谢异常。 必须常规对患者进行全面的评估。 必须常规对患者进行全面的评估。
危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促
气 道 气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物， 气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物， 中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道） 中枢神经系统抑制 （ 伴随软组织或舌根堵塞气道 ） ， 感染，炎症， 感染，炎症，喉痉挛 看 : 发绀 ， 呼吸节律或频率的改变 ， 辅助呼吸肌参与呼 发绀， 呼吸节律或频率的改变， 气道牵曳， 吸，气道牵曳，意识水平的改变 听 : 喘息性呼吸音 （ 呼噜音 ， 喘鸣及哮鸣音 ， 气过水 喘息性呼吸音（ 呼噜音， 喘鸣及哮鸣音， 音），完全气道阻塞使得呼吸音消失 感觉: 感觉: 气流减低或消失
– 提供特定的脏器支持 – 选择最合适的医疗地 点 – 取得专家的建议和帮 助
病史对诊断贡献最大
急诊入院（信息受限） 急诊入院（信息受限） 高龄（限制性储备能力） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力， 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） 治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合
A 评估严重性
是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生 理变量
– – – – – – 脉搏 血压 呼吸频率 氧合 体温 尿量
Hale Waihona Puke 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化 的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） 生理异常可以是多种因素作用的结果
检查
视，听， 触
患者应该接受完全的体格检查。 患者应该接受完全的体格检查。 初时的体检应该简短、直接、关注基本体征： 初时的体检应该简短、直接、关注基本体征： 气道；呼吸；循环和意识水平。 气道；呼吸；循环和意识水平。 随着治疗开始， 随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来 修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。 修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。 一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现 的指导下进行的。 的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出 现成为下一步检查的依据。 现成为下一步检查的依据。
早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情， 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决：
– 给氧、呼吸治疗干预 给氧、 – 静脉输液或者有效的止痛
为临床医生发现主要的生理问题，确定 为临床医生发现主要的生理问题， 病因，开始治疗提供了可能。 病因，开始治疗提供了可能。
院内呼吸心跳骤停 院内呼吸心跳骤停 呼吸心
主要内容
早期识别重症病人的危险程度和早期干 预的重要性 认识危重病的症状和体征 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早 期治疗 缺氧 休克
病例
患者，女性， 45岁 有糖尿病、 患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复 发作的胰腺炎病史， 实施了腹腔镜下胆囊切除 发作的胰腺炎病史 ， 实施了 腹腔镜下胆囊切除 术后第三天出现气急， 作为会诊医生， 术 。 术后第三天出现气急 ， 作为会诊医生 ， 你 需要考虑哪些问题？ 需要考虑哪些问题？ ——需要获得哪些重要的病史 ——需要获得哪些重要的病史？ 需要获得哪些重要的病史？ ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的 ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ 体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ ——还需要进行哪些检查 ——还需要进行哪些检查？ 还需要进行哪些检查？
“急则治标，缓则治本” 急则治标，缓则治本” 急则治标
对“因”治疗明显优于对“症”治疗， 治疗明显优于对“ 治疗， 但并非所有疾病都能迅速明确并控制病 因。 当疾病引起的病理生理反应危及生命时 首先“对症”迅速控制病情进展、 ，首先“对症”迅速控制病情进展、保 护器官功能，从而为更有效的对“ 护器官功能，从而为更有效的对“因” 治疗赢得时机、创造条件。 治疗赢得时机、创造条件。
迅速对患者进行详细的体格检查
看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸， 看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸， 红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥， 红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥， 是水肿还是瘀斑肿胀， 是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行 描述。 描述。 对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常 及巩膜有无黄染。 结膜苍白意味着贫血。 及巩膜有无黄染 。 结膜苍白意味着贫血 。 病人可能出现惊厥， 易怒， 嗜睡， 熟睡， 病人可能出现惊厥 ， 易怒 ， 嗜睡 ， 熟睡 ， 或反应迟钝。 或反应迟钝。
呼吸： 呼吸：通气不足或氧合降低的原因
呼吸驱动抑制: 呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱， 呼吸做功降低 : 呼吸肌无力， 神经或脊索受损， 虚弱， 胸 廓异常， 廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病， 肺部疾病 : 气胸 ， 血胸，胸腔引流， 慢性阻塞性肺疾病 ， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺 水肿，肋骨骨折， 水肿，肋骨骨折，连枷胸 看 : 发绀 ， 意识水平改变 ， 气道牵曳 ， 辅助呼吸肌参与呼 发绀，意识水平改变， 气道牵曳， 呼吸节律、频率、深度的改变， 吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变 听 : 呼吸困难 ， 不能言语 ， 喘息性呼吸音 ， 叩诊浊音 ， 听 呼吸困难，不能言语， 喘息性呼吸音，叩诊浊音， 诊呼吸音 感觉: 胸部运动的对称性和幅度， 气管的位置，捻发音， 感觉 : 胸部运动的对称性和幅度 ， 气管的位置 ， 捻发音 ， 腹部膨隆