局部病变到全身病变
单脏器到多脏器功能障碍
“全面评估” “动态评估”
主要矛盾与次要矛盾的转换
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
敏锐精细的观察力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
危重症患者的评估
评估
机械通气患者的呼吸评估
观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当
潮气量（tidal volume VT）：6-8ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
快速评估——SpO2第5生命体征
原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 • 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：94-100%。 SpO2监测的影响因素: • 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 • 2、低血压肢端末梢循环不良。 • 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 • 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 • 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
评分
2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
呼吸
胸腹部
运动
语言
创伤记分-TS
• 创伤记分是从机体受到创伤后所发生的病理生理 反应来评估病人的严重程度，观察指标包括呼吸 系统、循环系统及中枢神经系统的功能
• TS总分=A+B+C+D+E • TS总分为16分，TS为14-16者，存活率约96%；413者救治效果显著；1-3 者，死亡率 >96%，TS<12 者为重伤标准，TS的灵敏度为63%-85%，特异度为 75%-99%，正确度为98.7%
休克指数
失血量(L) = 脉率/收缩压



P140次/分,SBP70mmHg,失血量
？
出血的综合判断
• 判断有无活动性出血 • 温度P —— 引流管内液体温热 、BP 监测 ——首先P上升，BP开始 面颊、口唇、甲床由红润转 为苍白—灰白—紫绀 •生 性质或有轻微的上升，再下降，脉压差 ——鲜红色、血性 末 小于 20mmHg 提示休克 手足发凉、四肢浅表静脉变 命 • 量——每小时﹥100ml CVP 监测 ——CVP低，血容量不足 细、毛细血管充盈时间延长 梢 •体 伤口敷料——有无渗血渗液 循 尿量减少
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L 警惕三种危象： 低血糖危象
• 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺 糖）
高血糖危象
• 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中 毒） • 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 疼痛评估
系统评估： “ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
快速评估——生命体征
观察 T
急诊危重判定遵循原则
急诊金科玉律ABCD
A＝airway, B=breath, C=circulation，D=Disability

判断ABC，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路； ABCD原则

当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；
凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。
识别病情－危重病情判断
是急诊科医护人员必须具备的能力
只有经过长期训练才能达到！

急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段 筛选出高危病人

急诊病情评估体系
分诊时主要采集指标

急诊就诊病人主诉/症状、一般状态


临床征象：A、B、C、D
分诊时测量T、BP、HR、SaO2、疼痛评分
PUMCH Emergency 5 Department
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸
P
R
BP
舒张压持续 95mmHg 以上 成人＞40次＞ /min 或 ＜ 8次 /min 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低

创伤评分法
• 评估创伤严重程度的方法有 CRAMS 、TS评分法 和 ISS 等，其中最简单一种是 CRAMS 法 , CRAMS 分别代表所评分5个部分的首写字母 • C：Circulation—循环 • R：Respiration—呼吸 • A：Abdomen—腹部 • M：Motor—运动 • S：Speech—语言
B= C=
D=
E=
RTS 评 分 法
项目
呼吸频率 （次/分）
程度
10～29 ＞29 6-9 1- 5 0 ＞89 76-89 50-75 1-49 0 13～15 9～12 6～8 4～5 3
记分
4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
收缩压 mmHg
昏迷评分 （GCS）
时间窗疾病
TS
分类 A、 项目 呼吸频率 （次/分）
评分法
记分 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 5 4 3 2 1 总分 A=
B、 C、
呼吸困难 收缩期压
D、 E、
毛细血管再 充盈 昏 迷 评 分 （GCS）
程度 10-24 25-35 ﹥35 ﹤10 0 无 有 ﹥90mmHg 70-90mmHg 50-69mmHg <50mmHg 0 正常（2 秒以内） 延长（2 秒以上） 无反应 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4
快速评估——疼痛评估
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 疼痛评估
系统评估： “ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
系统系统评估——循环评估
血压
中心静脉压
周围循环评估
失血量的评估
血压的测量
•桡动脉—SBP﹥80mmHg •股动脉—SBP﹥70mmHg
•颈动脉—SBP﹥60mmHg
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
周围循环评估
毛细血管再充盈（﹥2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（﹤17ml/h即为少尿）

紧急病情评估 紧急脏器系统功能复苏 紧急脏器系统功能支持 创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治 急性物理环境因素损伤性疾病 急性中毒疾病 兼顾—各医院特色

多脏器系统受累病人 专科疾病 老年病 PUMCH Emergency Department „
急诊病情评估
将5部分得分相加，以总分(10分)区别创伤轻重 ＜7为重伤，死亡率为62%，≥7为轻伤,死亡率为0.15%
CRAMS 评分法
检 测 项 目
循环 毛细血管再充盈正常,血压>100mmHg 毛细血管再充盈延迟,或血压为 85-100mmHg 毛细血管无再充盈,或血压<85mmHg 正常 异常(呼吸费力或表浅) 无自主呼吸 无压痛 有压痛 腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿 正常 对痛刺激有反应，但非去大脑强直 对痛刺激无反应，或去大脑强直 正常 错乱 不能理解的言词

异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声
系统评估——呼吸评估
血气监测指标
• • • • • • 1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 ～ 45mmHg 3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/L PaO2 60mmHg为缺 氧的治疗点 PaCO2>45mmHg为通 气不足，CO2潴留； PaCO2<35mmHg为通 气过度，CO2排出过 多；
脑卒中患者分诊筛选
突发神经系统症状


一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木
言语不清或理解困难 双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧） 突发反复呛咳、视物旋转、失平衡 既往少见的严重头痛伴呕吐
以上症状伴意识改变或抽搐
处理办法： 立即送入复苏室 第一时间通知专科医师！
重症监护理念——“整体理念”
更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！
诊断思路应从重症到轻症
把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!

腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层 等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI

胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘
假设重病原则

急诊病人的诊断不明确，有多种可能; 时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此