5、见有一个听诊器、一台血压计。
6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶６支。（现场拍摄*张照片存档)
７、见有药品2箱。１5盒先锋霉素过期(有效期200１年６月,批准文号：………
8、由张三开具的处方单3２张（处方日期20０2年8月１日到2０02年12月1３日）,由张三单独签名的病例4份。购药单3张。现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存,文号：*卫证保决（20０*)*＊号。
检查机关:检查时间２0０2年12月13日9时1０ 分至１0时3０分
检查地点:××市××路×号××
卫生监督员出示证件后现场检查发现：
1、未见有《医疗机构执业许可证》。
2、门口外面挂有“张三诊所,专治性病”的牌子。
３、张三正在为李四看病开处方,张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。
４、见有一病人王友正在床上脉注滴。
检查地点：××市××路×号××
卫生监督员出示证件后现场检查发现：
1、正在开门执业,见有《医疗机构执业许可证》，登记号：－－----，有效期为：----,其许可的诊疗科目有：内科、外科。
2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张。见有妇科检查床1,妇科检查器械1包。
3、见有2个病人王友和方山正在静脉注滴,为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供《护士执业证书》,见有郑兰签字的注射单5张。
４、检查室有1台B超机正在开机状态，见有B超人员张良签名登记的B超检查登记本1本,里面记录有：检查日期2002／02/12---２0０2/1２/13,共收费1３467元。见有Ｂ超人员张良签名出具的Ｂ超告报单３张,病人名字是------－Ｂ超人员现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。
9、办公室抽屉内见有账本一本,内有记载“购药品账目和每日收支情况”。
以上情况属实
被检查人签名：张三卫生监督员签名
证件号
20０2年1２月13日年月 日
无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式
被询问人 性别:年龄：岁，民族:,身份证编号工作单位：，住址：××市××路×号,与被调查人的关系:
询问时间２０02年 １2月１３ 日13时 ２5分至14时10分
询问地点:
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知:我们是苍山县卫生局卫生行政执法人员，这是我们的工作证件（证件号:SＤ-Q0７0230０１6(C）、ＳD－Q0７０2３0138（A)）请你审查,今天对你行医的问题向你了解情况,你应当实事求是地回答,不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责,你听清楚了吗?
9、抽屉内见有账本一本,内有记载“购药品账目和每日收支情况”。
以下空白
以上情况属实
被检查人签名：张三卫生监督员签名
证件号
2００2年１２月1３日年月日
２、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式
被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别:女；职务:;电话:
检查机关:检查时间2０0２年12月13日9时1０分至1０时3０分
医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
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医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
1、无证行医的现场检查笔录样式
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被检查人;地址:市路号;邮编;法定代表人:；性别：女;职务：;电话：