一位医生的自述：改变一生从医思维的病例2014-10-13 16:52阅读：1886 来源：医脉通责任编辑：李思杰[导读]十年平反昭雪,三十多年的思索刚毕业时，我曾留在温州医学院附属第一医院工作，学校规定刚毕业的医生必须要到各科轮转，类似于现在的规范化培训，那时大家都非常珍惜到各科室轮转学习的机会，天天早上总是提早半小时上班，晚上大多要到八点多离开病房，根本十年“平反昭雪”,三十多年的思索刚毕业时，我曾留在温州医学院附属第一医院工作，学校规定刚毕业的医生必须要到各科轮转，类似于现在的规范化培训，那时大家都非常珍惜到各科室轮转学习的机会，天天早上总是提早半小时上班，晚上大多要到八点多离开病房，根本无节假日，但总是觉得非常值得和充实！1984年的初夏，在神经内科轮转期间，遇到了一例让我终身难忘的病例，影响了我从医的一生思维。

患者女性，近五十岁，家在温州瑞安市边远的一个小山村，是村里的妇委会主任，因为癫痫持续状态收住入院。

30年过去了，她的身影虽已有点模糊了，但入住的那个床位还记得清清楚楚。

患者的入院诊断是原发性癫痫，癫痫持续状态。

癫痫俗称羊癫疯，用专业的话来讲是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。

用通俗的话来讲，病人突发意识障碍或抽搐，重时有口吐白沫等，其中以癫痫持续状态为最重，若不及时处理常易致残，甚至死亡，应紧急抢救。

癫痫持续状态时间越长，造成脑损害的程度越重，致残率越高。

入院后，患者病情反复发作，出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向上凝视、口吐白沫，特别让人揪心，病人真的非常痛苦。

每次目睹病人的惨状，我自己都有一种快要窒息的感觉。

病人一发作，需要马上急救，具体急救方法首先应让病人侧卧位，防止呼吸道窒息，同时要尽快阻止抽搐的发作，其中最重要的药物是安定，标准的方法是5%葡萄糖液250ml加安定80mg,快速静脉滴注；让人稍稍安慰的是患者对这种治疗每次反应不错，都能较快地阻止抽搐的发作，问题是入院后病情总是反复发作，我们总不能二十四小时用安定，虽然想尽一切办法，加了能加的其它药物，一直没能阻止癫痫大发作的发生，一天有时会发生好几次，我们感到很无助，似乎死亡就很快会降临这个患者的身上。

患者有癫痫病史近十年了，在温州医学院附属一院、杭州和上海等多处诊治过，诊断都是癫痫，一直在用苯妥英钠治疗（治疗癫痫大发作药物）。

前七八年用药后症状明显减少，只是偶尔发作，最近两年发作又明显增加了，虽想了很多办法，就是没有办法完全阻止症状的反复发作。

刚在介绍过了，患者是一个村的妇委会主任。

经过那个年代人一定会记得，那是一个疯狂的年代，全民动员做计划生育，连我这种刚毕业的年轻医生，只要实习时手术好的，也去参加了这场“战斗”.那时的妇委会主任为了做好计划生育工作，可以说没日没夜，特别是到了夜上，挨家挨户地去做工作，常常很迟回家，边远山村又没有电，都是点着油灯或手电筒翻山越岭，来回一走就是二十来里，有月亮的晚上还好，一到阴天或下雨，特别可怕，行走在山间的小路上，远远可听见狗或不知是什么的野兽的可怕叫声，让人心里阵阵发寒（我是在84年春节去了永嘉县昆阳公社，每天晚上一黑就出发，一根扁担，挑着手术器械，爬十多里山路，去做计划生育手术，所以感受特深）。

那年她病情越来越重，那时正好又到了计划生育攻坚战的关键时刻。

为了完成计划生育工作任务，只能坚持工作，她基本是每天回家都发作的。

大家知道乡下老百姓对这种疾病认识不足，谁得了都会感到很不光彩，甚至认为是前世做了什么坏事，当然在那形势下，作为一位妇女干部，更不能让村里的老乡知道，否则被人骂，计划生育工作会更难做，只能自己默默承受着这一切。

1984年春天过后，病人所主持的计划生育工作终于可以暂时告一段落，病人的症状也越来越重，几乎天天晚上发作，记忆力明显下降，计算能力也明显变差，她家里人再次陪她来住院，希望能把她的病情控制好一点。

病人的病情还在反复发作，我们还在不断地忙，我还清楚记得，那天又发作了。

我立即给她开了同样的药，5%葡萄糖液250ml加安定80mg,静脉滴注。

同时站在病人边上，一边安慰家人，一边观察病情。

每当液体输入病人的静脉，病人很快就不抽了，也就是液体输入大概只有20ml左右，效果特别好。

当时自己就感到奇怪，只有20ml左右的液体，也就是说患者只用了很少剂量的安定，怎会效果如此神奇？当时虽感到有点奇怪，但也没有特别重视，没有去深究为什么。

以后每当发作，就用同样的药，而每每液体输上不久，病人症状就又控制了。

这种现象的不断地重复，我逐渐感到非常蹊跷，似乎这种现象在提醒我们医生点什么？似乎还有什么问题没有解决？我就反复在想这个问题，一直想不通，不就给病人这么一点点安定吗，有这么神奇吗？这个现象让自己痛苦了好几天。

终于有一天早上，我突然想到：输入的药物除安定外，还有葡萄糖，难道是血糖的问题？大家知道那时化验血糖是非常不容易的，不像现在马上可以出结果，抽了血就是急诊化验也需要两小时。

当患者又一次发作时，在用药前，我立即抽了一个血，急送化验室测血糖，再用上同样的药，结果也是一样，一用上不久，病人的症状就控制了，当时因为工作忙没有再去想这个问题。

两个小时后结果出来了，让我们全科人都大吃一惊的是：病人的血糖只有18mg/dl（正常是80——120mg/dl!病人的血糖是非常非常低，这个结果让我们地彻底明白了，十年的“冤案”总于可以平反昭雪了，原来是低血糖惹的祸！这也就可以理解为什么该患者好发于夜里：因为工作忙，到晚上饥饿了，低血糖更容易发生。

当时没有CT,只能剖腹探查，术后最后确诊这胰岛素细胞瘤，也就是说胰岛素细胞瘤分泌大量胰岛素，反复造成严重的低血糖，病人就出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向上凝视，口吐白沫，从临床表现上要区分是癫痫还是严重低血糖是极其困难。

可这个结果来得太晚了，等了十年啊，患者长期反复发作低血糖，脑功能已明显障碍，真让痛心啊！至于为什么开始用苯妥英钠治疗有效呢？事后查了资料发现，苯妥英钠有抑制胰岛素分泌作用。

这一切终于都得到了解释！这例病例的教训是深刻的，但留给我的是三十多年的思索，大家可能会说这种病例的诊断，在当今或许会方便得多，不再会十年才“平反”,重要的是它改变了我的临床思维，这才是最大的收获！所谓的原发性癫痫，就是没有办法查清病因的癫痫，原发性高血压是没有办法查清原因的高血压等等。

在以后的三十多年实践中，至少我是不会随便去诊断原发性癫痫的，高血压患者也同样努力去查原因，因为有了这种思维，很多诊断为“原发性”的病人查清了病因，得到了彻底的治疗。

第二个改变了我的思维方式就是：不管什么专家或大医院诊断过，有时还是会有问题的，要密切观察病情，要多问诊断有问题吗？只有这样才能少出差错。

第三个方面是，观察病情太重要了，中国前辈为什么把医师定名为临床医师，一个不在床边观察病情的医生，一定不是个好医师！由颈椎病引起的头晕并不多○绝大多数头晕或眩晕并不是由颈椎病、椎基底动脉供血不足或多发性腔梗所致，前庭周围性疾病、内科疾病、精神障碍才是最常见的头晕和眩晕的病因○头晕患者应先去耳鼻喉科、神经内科就医，而不是自作主张去骨科、康复科治“颈椎病”，以免耽误诊治“头晕”（医学上分为头晕和眩晕)是非常常见的临床问题，也是导致患者就医的最常见的十大原因之一，且患病率随年龄增加而上升。

然而，由于我国科普教育不够、全科医师的水平偏低、专科医生的知识面狭窄等原因，以致大量患者未能得到及时、正确的诊断和治疗。

许多患者被随意地诊断为“脑供血不足”或“颈椎病”，经大量“活血化淤”治疗，甚至是手术治疗，结果却不尽如人意。

实际上，真正单纯由颈椎病、脑供血不足引起的头晕，在临床上并不多见。

医学指导/上海交通大学医学院附属仁济医院神经科教授李焰（全文摘自《大众医学》）“头晕”概念分两类头晕是一系列非特异性的症状，受文化、教育程度、语言等因素的影响，患者对其的描述千变万化、五花八门。

医学上把头晕分为两大类：一类是有“房子转”的头晕，医学上称之为“眩晕”，患者常感到周围物体(或自身)在旋转或像乘船一样倾倒，眩晕常提示负责人体平衡的前庭系统可能发生了病变。

另一类是没有“房子转”的头晕，在医学上有三种表现形式：一是“失衡”，即在站立或行走时，有东倒西歪、不稳的感觉，可能与神经系统疾病有关；二是“头昏”，即有头昏、头重脚轻的感觉，可能与多种全身性疾病有关；三是“晕厥”或“晕厥前兆”，即有站不住、要跌倒、眼前发黑等症状，主要与心血管系统疾病有关。

专家提醒：大家都知道，正确诊断是有效治疗的前提。

在“头晕”的诊治问题上，患者对病史的准确述说是医生做出正确诊断、实施正确治疗的前提和关键。

因此，患者不要忽视对自己症状的描述，要学会把自己的“不舒服或不适”讲清楚，让医生根据你描述的症状去诊断，而不是让医生根据“病”询问或靠机器去诊断。

“说”比“检查”更有用很多患者最容易犯的一种错误就是非常想搞清自己头晕的原因是“脑供血不足”，还是“颈椎病”，甚至自己给自己看病，要求做各种检查。

其实，诊断疾病是医生的事，患者并不需要特别操心，更不能“帮倒忙”。

把症状说清楚是患者最应该做的事，这才是积极配合医生。

更何况，很多临床观察已证明，在绝大多数的头晕或眩晕患者中，各种检查(包括头或颈椎的CT、磁共振、脑彩超等)基本没有诊断价值，并不能显著提高诊断水平。

因为无论有无头晕或眩晕，绝大多数成年人，特别是老年人，都会有“骨质增生”、“多发腔梗”或“脑供血不足”。

这些改变在老年人中非常常见，与生理性老化或其他疾病(如高血压、糖尿病等)有关，但却不是导致头晕或眩晕的病因。

因此，患者不要盲目要求或期望检查，更不要看了检查报告单上的仅供临床医生参考的“骨质增生”、“多发腔梗”或“供血不足”，就自己下诊断。

专家提醒：患者在就医时，应仔细回忆自己发病时的不适，并将其清晰地告诉医生。

具体信息包括：①发病是突然的还是缓慢的；②每次头晕或眩晕持续多少时间(数秒、数分钟、数小时或数周)；③是否伴有恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、耳痛、头痛、面部麻木、视物不清或肢体无力；④是否与体位变化(坐起、躺下、抬头、低头）有关；⑤是否有其他不适，如头痛、记忆差、睡眠差、兴趣减少、不开心、容易紧张、特别容易担忧等；⑥是第一次发病还是以往有多次类似情况；⑦是否有其他疾病，如高血压、糖尿病、贫血、心脏病、偏头痛、肿瘤等，或有长期服药史。

病因多半不是颈椎病根据对大量患者的病因分析发现，在头晕患者中，约半数患者的症状是眩晕，半数为无“房子转”的头晕。

在眩晕患者中，约80％是因为位于耳中的前庭器官发生了病变，主要包括良性发作性位置性眩晕(占一半以上)、前庭神经元炎和梅尼埃病。

因脑内前庭中枢性结构病变(如椎基底动脉供血不足、肿瘤、炎症等)的仅占少数。